【서식1】

「제4기 호남 청년 아카데미」 참가 신청서

성명	한 글					생 년 월 일
	한 자					성 별				□ 남 자 □ 여 자
주소	자 택													우편물 수령지
	E-mail
직업	직장명							직급/직위
	직능분야		( ) ※ 하단 직능분야 참조
참여경로	□ 온라인 검색 □ 시·군홈페이지 □ 주위소개 □ SNS □ 기타
연락처 *지역번호 기재	핸 드 폰							직장 전화
	자택번호							FAX
학력 사항	구분	기간			학교명		구분		기간			학교명(학위)
	고등
	대학교
	대학원
경 력 사 항	기 간			주요 경력									직 위
1. 본인은「개인정보보호법」 제15・17・22・23조에 따른 「개인정보 수집 및 이용 동의서」 내용을 숙지하고 이에 동의합니다. 2. 본인은 지역사회에 선한 영향력을 위해 교육 이수에 최선을 다할 것이며, 교육에 불성실할 경우는 퇴소 될 수 있음에 동의합니다. 3. 위 1~2의 내용에 대한 동의 여부 : 여□ / 부□ 2024. . . 작성자 성명 : (인 또는 서명)

직능분야	내 용	직능분야	내 용
① 경제․과학	회계, 보험, 금융, 서비스업(숙박, 요식업 포함), 정보통신 등 IT, 과학 분야	⑥ 교육	학원·유치원 교사, 초·중·고 교사, 교육 관련 분야 (청소년 단체 포함)
② 산업․통상	무역, 투자, 에너지(전력, 가스 등), 제조업(공산품)	⑦ 정치․안보	군인, 외교, 정당, 통일 단체 분야
③ 건설․교통	부동산, 건설, 시설, 유통, 운수	⑧ 농수산·임	농림·축산·어업 분야
④ 문화․체육	문화계, 체육계, 관광계, 종교	⑨ 보건․복지	병원·요양원·복지시설 요원, 의사, 간호사, 약사, 식품․영양
⑤ 행정․법무	행정, 경찰, 경호, 소방, 변호사, 법무사 등 법조계, 지역시민단체 분야	⑩ 환경․노동	노사 분쟁, 인권, 환경 분야

【서식2】

개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

전라남도는 「제4기 호남 청년 아카데미」와 관련하여 지원자의 개인정보를 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제22조, 제23조, 제24조에 따라 당사자의 동의하에 다음과 같이 수집ㆍ이용 또는 제공하고자 합니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 목적

• 제4기 호남 청년 아카데미 교육생 선발 및 아카데미 운영의 기초 자료로 활용

2. 개인정보 처리 및 보유 기간

• 접수일로부터 목적 달성 시까지 보유·이용

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

• 제공받는 자 : 호남 청년 아카데미 담당자(전라남도 청년희망과, 전라남도 청년센터)

• 제공받는 자의 이용 목적 : 제4기 호남 청년 아카데미 교육생 선발 및 운영

4. 개인정보 이용 항목

• 지원자가 제출하는 서류에 포함된 개인정보 (성명, 사진, 성별, 생년월일, 주소,

전화번호, 이메일, 학력, 직업 등)

• 지원자가 제출하는 서류 외에 포함된 개인정보 (운영 기간 중 현장 사진(초상권) 등)

* 현장 사진에 대한 사용권(저작권, 초상권) 등 일체의 권리는 전라남도 청년센터에 있으며,

향후 각종 행사 및 인구정책 관련 홍보자료로 활용할 수 있음

5. 수집된 개인정보의 파기에 관한 사항

• 개인정보의 처리 및 보유 기간 경과 시 지체 없이 파기

6. 비동의 시 불이익 내용

• 전라남도는 최소한의 개인정보를 수집하고 있으나 이에 동의하지 않으실 수 있으며

동의하지 않을 경우 참가 접수를 할 수 없습니다.

개인정보 수집ㆍ이용 및 제공하는 것에 동의합니다.□ / 동의하지 않습니다.□

2024.     .      .

지원자 성명                (인)

【서식3】

「제4기 호남 청년 아카데미」 교육생 확약서

❍ 신청자격 및 교육규칙

1) 공고일 기준 도내 주소를 두고 거주하는 만18~49세 청년

2) 호남 청년 아카데미 교육 규칙 (교육운영, 수료기준 등)

☞ (교육운영) 제4기 호남 청년 아카데미 교육주제와 교육생의 특성 등을 고려하여 명사 초청 역량강화 교육, 통합 워크숍, 현장학습 등 다양한 방법으로 교육을 실시한다.

☞ (교육생 활동) 교육생은 교육 및 활동에 있어 다음 사항을 준수하여야 한다.

- 교육생은 교육운영 전반에 관한 의견이나 개선사항을 수시로 운영기관에 제출하거나 교육과정 후 만족도 조사 등을 통해 자유롭게 건의 할 수 있다.

- 교육생이 기간 내 공무 또는 부득이한 사유로 결강, 결석 및 조퇴를 할 경우에는 사전에 불참 사유서를 제출하여야 한다. (* 불참사유서 제출시 1회에 한하여 출석 인정)

- 기타「호남 청년 아카데미」운영에 관한 사항은 운영기관의 지시에 따라야한다.

☞ (교육 수료기준) 교육과정을 수료하기 위하여서는 다음의 기준을 충족하여야 한다.

- 제4기 호남 청년 아카데미 교육생으로서 자진 퇴소하지 않은 자

- 총 교육 회차 5회 중 4회 이상을 수강한 자

☞ (교육 수료) 교육 수료기준에 따라 자진 퇴소, 또는 수강기준에 충족하지 못한 미수료생을 제외한 나머지 교육생을 교육수료자로 하며, 우수 교육생 등에게 포상 할 수 있다.

☞ (교육생 자치 임원단 구성) 교육생의 자율적인 질서유지와 효과적인 학습활동을 위하여 다음과 같이 임원을 선임하여 임원단을 구성·운영할 수 있다.

- 임원단은 교육생 대표 1명, 부대표 1명, 각 조장·부조장 1인을 둔다. 다만, 교육생의 모집 미달, 지속적 이탈 등의 경우 조장 1인 체제로 활동할 수 있다.

- 임원은 교육생 간 선출을 원칙으로 한다.

본인은「제4기 호남 청년 아카데미」의 교육일정·교육규칙 등 사업내용에 이해·동의하고, 선발심사를 거쳐 교육생으로 선정될 시 상기 사항을 준수하면서 본 사업에 적극 참여할 것을 확약합니다.

2024년     2월     일

지  원  자                    (인)

【서식4】

「제4기 호남 청년 아카데미」 교육생 대표(부대표) 입후보 신청서
입후보	□ 대표 □ 부대표
성 명		성별		생년월일
주 소				전화번호
경 력
입후보 소 견
본인은 위 작성한 내용이 틀림없음을 확인하며「제4기 호남 청년 아카데미」교육생 대표(부대표)로 입후보 등록합니다. 2024년 월 일 입후보자 (인) 전 라 남 도 지 사 귀하