[별지 제 1호 서식] 조기폐차 지원신청시 제출(소유자→한국자동차환경협회)

작성 후 한국자동차환경협회로 등기우편 송부

★등기우편 주소 : 우)14055 경기도 안양시 동안구 시민대로 317, 6층 한국자동차환경협회

조기폐차 보조금 지급대상 확인 신청서
소유자		①성 명(법인명) (공동명의자 모두 기재)			②생년월일 (공동명의자는 명의자 모두의 생년월일 기재)
		※ 법인일 경우 ‘대표자’ 정보 필수 기재(지급대상확인서 전자고지 발급시 필요) □ 성명 : □ 휴대전화 : □ 생년월일 : _______________ - ___ ****** (주민번호 뒷자리 첫 번째까지 기재)
		③주소(사용본거지)
		④휴대전화(차주 본인)			⑤FAX
대 상 자동차 및 지게차 또는 굴착기		⑥차량번호			⑦차대번호
		⑧□ 자동차 □ 건설기계	□ 연식( )년 □ 배기량( )CC
			정원(승합)	명	규격(건설기계 해당) ( )
			중량(화물)	□적재중량( )톤 □총중량( )톤
		⑨차명(건설기계명)			⑩형식
		⑪배출가스 등급	등급		⑫사용 연료
운행 상태		⑬정기･종합 검사 일자			⑭검사 기관
환경개선부담금 대상 여부			□ 자동차		□ 해당 □ 미해당 ※ 해당 차량은 환경개선부담금 수시분(폐차입고일 전일까지 발생) 납부를 완료하고 납부 증명서를 보조금 지급 청구서 제출시 반드시 첨부하여야 함
본인은 지자체 공고문을 확인하고 위와 같이 차량을 조기폐차 하고자 하오니 조기폐차 보조금 지급이 가능한지 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. ※ 참고사항 : 신청서 제출 후 말소등록일 까지 소유자 변경 시 보조금 지급이 불가할 수 있으며, 구비서류 등을 허위로 제출하는 경우 관련법에 따라 환수 조치 및 처벌 받을 수 있음 ※ 공동명의자로 소상공인 지원을 받고자 하는 경우는 공동명의자 모두의 ①성명, ②생년월일(법인일 경우 법인번호, 사업자 등록번호 등)를 반드시 기재하여야 하며, 미기재(오기재)로 인한 책임은 소유자 본인에게 있음 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 여수시장(지사) 또는 한국자동차환경협회장 귀하
구비서류	신청인 제출서류					담당공무원 또는 절차대행자 확인사항			수 수 료
	개인	1. 자동차 소유자의 신분증 사본 1부.(공통, 공동명의자 모두) 2. 자동차 등록증 1부. 3. 건설기계등록증 사본 1부.(도로용 3종, 지게차, 굴착기 해당)				1. 자동차 또는 건설기계 등록원부 2. 자동차 또는 건설기계 검사결과			없 음
	법인	사업자등록증(또는 고유번호증) 사본 1부.(공통) 2. 자동차 등록증 1부. 3. 건설기계등록증 사본 1부.(도로용 3종, 지게차, 굴착기 해당)
	해당자	기초생활수급자･차상위계층 및 소상공인 증명서 1부. 2. 배출허용기준 증빙서류 1부.(도로용 3종 건설기계 해당) 3. 차량 사양 증빙서류(제작사)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 또는 절차대행자가 위의 ‘담당 공무원 또는 절차대행자 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)