서식 1		자체점검 결과 통보서식 (시설물소관부서 → 안전총괄과 )

놀이시설번호		129014		놀이시설명			안전아파트 201동 옆 놀이터			점검자		(서명)
												(서명)
놀이기구 설치현황		고무바닥재, 조합놀이대 1, 그네1, 미끄럼틀1, 시소1, 기타 안전표지판
점검항목		점 검 결 과											지적사항 조치(예정일) * 항목별 예정일 반드시 기재
		①관리상태 양호(○),불량(×)	②현장조치 필요 (구체적인 상태기재)			③수리필요 (구체적인 상태기재)			④ 검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태기재)
부대시설		○
놀이터 공통사항		×	놀이시설 한쪽 바닥에 건축자재 적치										②즉시, 자재이동
바닥재 (모래, 고무재, 포설재)		×				고무바닥이 오래되어 심하게 뜰김			고무바닥이 딱딱하게 경화됨				③고무바닥 뜯긴부분 교체예정 (3.25) ④경화상태는 안전진단신청예정(4.5)
조합놀이대		×				오르기 부분 로프가 갈라지고 일부가 끊어짐			건너는 플랫폼위에 설치된 울타리에 얼굴이 낄 수 있는 틈새 존재				③로프 교체 예정(3.25) ④울타리틈새 막음조치 예정(3.25)
그네		×				그네 받침대가 깨짐			그네기둥 하단이 심하게 부식				③받침대 교체예정(3.25) ④그네기둥 안전진단 신청예정(4.4)
미끄럼틀		○
시소		×				완충재인 고무타이어가 찢겨짐							③ 타이어 교체예정(3.25)
흔들놀이기구		○
충격흡수용 표면재 유지관리 상태
점검항목		안전관리자 선임신고			정기시설검사			안전관리 교육이수			배상보험가입			안전점검 실시 및 기록보관
의무이행	○				○(’25. 12. 28)			○(’25. 12. 28)			○(’25. 12. 28)			○