붙임 1	특별공급(분양) 알선 신청서(서식)

신청인

성  명

주민등록번호

주  소

(휴대폰 번호 :                          )

신 청 구 분

지역

여수시

분양

죽림 힐스테이트

면적

분양면적

전용면적

공급위치

A2BL

84A

84B

84E

A4BL

84A

84C

청약자격

* 모두 충족 시 신청 가능

자격 기준(공고일 현재 기준)	확인 (O/X)
다문화가족 구성원(배우자와 3년 이상 같은 주소지) ※ 다문화가족 : 결혼이민자 또는 귀화･인지에 의한 한국국적자 + 한국국적자(출생･귀화･인지)
성인(만 19세 이상), 해당 지역 거주자 ⇒ 주민등록증 사본, 주민등록등본
무주택 세대구성원(세대원 전원 무주택)
청약종합저축 가입(6개월 경과, 6회 이상 납입) ⇒ 청약통장 가입확인서(은행발급)

위의 기재사항이 사실과 다르거나, 위 기재 내용을 검색 또는 확인 결과 자격이 다르거나 유주택자로 판명될 경우에는 당첨취소 및 계약취소는 물론 관계법령에 따라 처벌되더라도 이를 감수할 것을 각서하고 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인                  (인)

○○시․도지사 귀하

※  유의사항 : 과거 특별공급에 당첨된 자 및 그 세대에 속한 자는 ｢주택공급에 관한 규칙｣ 제55조에 따라 금회 특별공급을 신청할 수 없습니다.

※ 무주택 입증서류는 아래와 같이 징구하되, 알선대상자로 선정된 자에 한하여 징구함을 원칙으로 하나 시･도지사의 판단에 따라 신청 시에 징구할 수 있음

□ 지방세 세목별 과세증명서(지방세 미과세 증명서), 필요 시 건물등기부등본 및 건축물 관리대장, 분양권등에 관한 계약서, 분양권 등의 매매계약서 등 무주택 기간을 확인할 수 있는 서류를 상담을 통하여 징구함

□ 배점기준표에 따른 배점

평점 요소	배점	배점기준		신청자사항		점수	비 고 (구비서류)
		기준	점수	연월일 등	기간 등
무주택 기간	20	10년 이상	20	. . .	년 월		① 세대원 전원 소유경력이 없을 경우 : 신청자가 30세가 되는 날(그 이전에 혼인한 경우 혼인신고일) ~ 공고일 ② 세대원 1인이라도 소유경력 : 주택 최종 처분일(처분일이 신청자가 30세가 되는날이나 혼인신고일 이전일 경우 ①을 따름)~공고일 ⇒ 지방세 세목별 과세증명서(지방세 미과세 증명서), 필요 시 건물등기부등본 및 건축물 관리대장, 분양권등에 관한 계약서, 분양권 등의 매매계약서 등
		9년 이상~10년 미만	18
		8년 이상~9년 미만	16
		7년 이상~8년 미만	14
		6년 이상~7년 미만	12
		5년 이상~6년 미만	10
		4년 이상~5년 미만	8
		3년 이상~4년 미만	6
		3년 미만	4
배우자와 혼인 기간	20	15년 이상	20	. . .	년 월		* 혼인기간 : 혼인신고일을 기준으로 배우자와 혼인 지속기간 ⇒ 혼인관계증명서, 가족관계증명서
		13년 이상~15년 미만	17
		11년 이상~13년 미만	14
		9년 이상~11년 미만	11
		7년 이상~9년 미만	8
		5년 이상~7년 미만	6
		3년 이상~5년 미만	4
세대원 구성	15	5인 이상	15	명			* 세대원 : 신청자, 신청자와 동일한 세대별 주민등록표상에 등재된 배우자, 직계존속, 직계비속, 신청자의 배우자의 직계비속(배우자는 동일한 주민등록표 등재 여부와 무관하게 인정) ⇒ 주민등록등본, (필요시)배우자의 주민등록등본
		4인	11
		3인	7
		2인 이하	3
특별공급 해당지역 거주기간	15	10년 이상	15	. . .	년 월		* 신청자가 특별공급 해당 지역에서 입주자모집공고일 현재까지 계속하여 거주한 기간 ⇒ 주민등록등본 * 시는 광역시·특별자치시 기준이고, 도는 도･특별자치도 기준이며, 수도권의 경우 서울･경기･인천지역 전체를 해당 시･도로 본다
		8년 이상~10년 미만	13
		6년 이상~8년 미만	11
		4년 이상~6년 미만	8
		2년 이상~4년 미만	5
		2년 미만	3
소득 요건	20	100% 이하	20	원명	%		* 가구원 전원의 월평균 소득합계/전년도 도시근로자 가구당 월평균소득 대비 비율 ⇒ 근로소득 원천징수 영수증 등 * 소득입증서류 및 심사방법 등 관련 사항은 ‘신혼부부 주택 특별공급 운용지침(국토교통부고시)’을 준용함. 단, 가구원 수는 세대원 전원의 수를 의미
		100% 초과~120% 이하	15
		120% 초과~140% 이하	10
		140% 초과	5
국적취득 여부	10	국적취득	10	미취득/취득			* 국적취득 : 신청자 및 배우자가 대한민국 국적을 취득 ⇒ 주민등록증, 국적취득 사실증명서 또는 기본증명서(상세)
미성년 자녀 수	가점	미성년자녀	3명↑ 5 2명 3 1명 1	명			* 신청자 및 배우자의 미성년 자녀(만 19세 미만)의 수 ⇒ 주민등록등본, 가족관계증명서
세대원 중 장애인		중증장애인	2명↑ 5 1명 3	명			* 세대원 중 중증장애인의 수 ⇒ 장애인증명서(해당자에 한함)
본인 배점 합계							* 허위 작성 시 무효 처리

붙임 2	주택 알선 우선순위 배점 기준표

평점요소	총 배점	배점기준		비 고 (구비서류)
		기준	점수
무주택 기간	20	10년 이상	20	* 입주자모집공고일 현재 신청자, 배우자, 직계존비속을 포함한 세대원 전원이 무주택자이어야 하며, 무주택기간은 주택공급에 관한 규칙 제2조 제4호의 무주택세대구성원의 무주택기간을 산정 * 무주택기간은 제27조제3항, 무주택자 기준은 주택공급규칙 제53조의 규정을 따름 * 지방세 세목별 과세증명서(지방세 미과세 증명서), 필요 시 건물등기부등본 및 건축물 관리대장, 분양권등에 관한 계약서, 분양권 등의 매매계약서
		9년 이상~10년 미만	18
		8년 이상~9년 미만	16
		7년 이상~8년 미만	14
		6년 이상~7년 미만	12
		5년 이상~6년 미만	10
		4년 이상~5년 미만	8
		3년 이상~4년 미만	6
		3년 미만	4
배우자와 혼인기간	20	15년 이상	20	* 혼인기간 : 혼인신고일을 기준으로 배우자와 혼인 지속기간 * 혼인관계증명서, 가족관계증명서
		13년 이상~15년 미만	17
		11년 이상~13년 미만	14
		9년 이상~11년 미만	11
		7년 이상~9년 미만	8
		5년 이상~7년 미만	6
		3년 이상~5년 미만	4
세대원 구성	15	5인 이상	15	* 세대원 : 신청자, 신청자와 동일한 세대별 주민등록표상에 등재된 배우자, 직계존속, 직계비속, 신청자의 배우자의 직계비속(배우자는 동일한 주민등록표 등재 여부와 무관하게 인정) * 주민등록등본, (필요시)배우자의 주민등록등본
		4인	11
		3인	7
		2인 이하	3
특별공급 해당지역 거주기간	15	10년 이상	15	* 신청자가 특별공급 해당 지역에서 입주자모집공고일 현재까지 계속하여 거주한 기간 ⇒ 주민등록등본
		8년 이상~10년 미만	13
		6년 이상~8년 미만	11
		4년 이상~6년 미만	8
		2년 이상~4년 미만	5
		2년 미만	3
소득요건	20	100% 이하	20	* 전년도 도시근로자 가구당 월평균소득(4명 이상인 세대는 가구원수별 가구당 월평균소득을 말한다)대비 소득 * 소득입증서류 및 심사방법 등 관련 사항은 ‘신혼부부 주택 특별공급 운용지침(국토교통부고시)’을 준용함. 단, 가구원 수는 신청자 및 세대원 전원의 수를 의미
		100%초과~120% 이하	15
		120%초과~140% 이하	10
		140%초과	5
국적취득 여부	10	국적취득	10	* 국적취득 : 신청자 및 배우자가 대한민국 국적을 취득 * 주민등록증, 국적취득 사실증명서 또는 기본증명서(상세)
미성년 자녀 수	가점	미성년자녀	3명이상 5 2명 3 1명 1	* 신청자 및 배우자의 미성년 자녀의 수 * 주민등록등본 또는 가족관계증명서
세대원 중 장애인 여부		중증장애인	2명이상 5 1명 3	* 세대원 중 중증장애인의 수 * 장애인증명서(해당자에 한함)

※ 상기 배점기준을 준용 또는 지방자치단체 별도 “배점 기준표”(’20년 기준 등)를 작성, 사용할 수 있음

※  동점자 처리기준(월단위로 환산하여 오래된 순으로 함) : 배우자와 혼인기간>무주택기간

붙임 3	개인정보 수집･이용 동의서(안)

개인정보 수집･이용 동의서(안)

본 주택 신청과 관련하여 〇〇〇〇(지자체명)이 동의인(본인)에게 개인정보를 수집･이용하고자 하는 정보는 ‘정보통신망이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률’ 제22조 및 ‘개인정보보호법’ 제15조, 제17조 2항, 제22조 규정에 따라 동의를 얻어야 하는 정보입니다.

이에 본인은 〇〇〇이 본인의 개인정보를 아래와 같이 수집･이용하는데 동의합니다.

고지내용	1. 개인정보 수집･이용자 : 〇〇〇〇(지자체명), 국토교통부, 한국토지주택공사, 공공부조 및 사회서비스 제공자(국가, 지방자치단체 및 업무의 위임･위탁기관을 포함), 사회복지관련 서비스 기관 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 입주자격 심사 및 계약 안내 3. 수집･이용하려는 개인정보의 항목 [기본항목] 이용신청서의 기재사항 개인정보(이름, 가족사항), 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소), 고유식별정보(주민등록번호), 본인 및 가족의 개인정보(민감정보(건강정보)), 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 건강(의료)보험증, 임대주택 우선공급자격정보, 주택소유정보, 기초생활수급대상자 증명, 장애인증명, 차상위(자활, 장애인, 한부모, 본인부담경감대상, 우선돌봄) 증명 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주예정자] 5년 5. 동의를 거부할 권리가 있음 (다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우 입주 신청이 거부될 수 있음)
동의사항	본인은 ｢개인정보 보호법｣ 제17조 및 제18조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
	본인은 ｢개인정보 보호법｣ 제23조에 따른 민감정보(건강정보)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
	본인은 ｢개인정보 보호법｣ 제24조에 따른 고유식별정보(주민등록번호)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. (세대원의 정보 열람･제공 동의에 대한 일체의 책임은 본인 부담함)	[ ]동의함 [ ]동의하지 않음
년 월 일 서약자(동의자) 성 명 : (서명 또는 인) 주민등록번호 : ○○시․도지사 귀하

붙임 4	비사업자 확인각서

비사업자 확인각서 (다문화가족 주택 특별공급 신청자용)
신청자
근로자 및 자영업자가 아닌자 ※ 성년자만 기재	관 계	성 명	주민등록번호	확 인
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본인은 다문화가족 주택 특별공급을 신청함에 있어 신청구비서류 중 “자영업자가 아님을 증명하는 서류”를 제출하지 않았음을 확인하며, 향후 사업자등록상태 검색결과 사업자임이 판명될 경우(허위서류 제출) 당첨취소 또는 주택공급 계약의 취소 및 관련 입주자저축의 청약효력 상실 등의 조치가 있더라도 이에 대해 이의를 제기치 않을 것을 확약합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) ○○○ 귀하