[서식1] 강사은행 등록카드(신청서)

여수시 평생교육 강사은행 등록카드
□ 일반사항
성 명		성별		생년월일		사 진 (6개월 이내 촬영한 상반신 사진)
주 소
연 락 처			전자우편
강의분야

※ 아래 항목은 증빙서류 제출에 따라 강사은행에 반영됨을 알려드립니다.

- 학력사항 : 졸업(재·휴학)증명서

- 자격/경력사항 : 자격증 및 경력증명서

□ 학력사항
학교명	전공분야	학위 취득(예정)일	학위 종류
□ 자격사항
자격증명	등록번호	취득년월일	시행기관
□ 강의경력
활동기관명	강좌명	강의내용	강의횟수(시간)
□ 수상내역
수상명	수상내용	수상일	발급기관

[서식2] 개인정보 수집·이용·제3자 제공동의서

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서
여수시 평생학습관 평생교육강사은행 등록업무에 필요한 개인정보의 수집·이용 등을 위하여 개인정보보호법 제15조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.
■ 개인정보 수집 및 이용 동의
수집·이용 목적	- 평생교육 강사은행 등록 및 운영에 대한 동의 - 홈페이지 게재를 통한 정보 제공에 대한 동의
수집항목	- 성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소 - 자격사항, 강의경력, 수상경력
보유·이용기간	- 영구(단, 삭제 요청 시 즉시 삭제)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 거부 시 평생교육 강사은행 등록이 제한될 수 있습니다.
위 개인정보 수집·이용에 동의함 □ 동의하지 않음 □
■ 개인정보의 제3자 제공 동의
개인정보 제공받는 자	강사 정보를 요청한 여수시 평생교육기관
개인정보 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	평생교육 관련기관·단체 등 연계를 위한 강사 정보 제공
제공항목	- 성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소 - 자격사항, 강의경력, 수상경력
보유·이용 기간	영구(단, 삭제 요청 시 즉시 삭제)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 제3자에게 정보 제공에 동의하지 않는 경우 평생교육 강사은행 등록이 제한될 수 있습니다.
위 개인정보의 제3자 제공에 동의함 □ 동의하지 않음 □
본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용·제3자 제공에 동의합니다. 2024년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 여수시장 귀하