[붙임 1] 지원 신청서(앞면)

								접수번호
중증장애인 반려동물 진료비 지원 신청서
대상자	성 명		생년월일							전화번호
	주 소
신청자	성 명		신청대상자와의 관계							전화번호
	주 소
동물 정보	반려동물이름	동물등록번호		성별		품종			모색		과거병력
위와 같이 「2023년 중증장애인 반려동물 진료비 지원사업」을 신청합니다. 2023년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) 여수시장 귀하
<위 임 장> 본인은 대리인에게「2023년 중증장애인 반려동물 진료비 지원사업」신청에 관한 권한을 위임합니다. 2023년 월 일 대상자(소유자) (인)
거짓이나 부정한 방법한 방법으로 지급 받은 경우, 지원 중단 및 환수됨을 확인합니다. : □ 예 □ 아니오 (① 지원대상자가 사망 또는 타 시군구 전출한 경우 ② 반려동물 사망 및 유실된 경우 ③ 그 밖의 거짓 또는 부정한 방법으로 진료비를 청구하는 경우)
첨부서류: 1. 신분증, 복지카드(또는 장애인증명서), 동물등록증 각 1부 2. (위임의 경우) 가족관계를 확인할 수 있는 서류(등본 또는 가족관계증명서) 1부, 대리인 신분증

(뒷면)

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

여수시는 ‘중증장애인 반려동물 진료비 지원’ 사업과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주소, 전화번화 반려동물 종류, 성별, 반려동물 이름	중증장애인 반려동물 진료비 지원	2년

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 민감정보 처리 내역 : 해당 없음

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역 : 해당 없음

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 (동의거부 가능)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주소, 생년월일, 전화번호,반려동물 종류, 성별, 반려동물 이름	중증장애인 반려동물 진료비 지원	2년

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 개인정보 3자 제공 내역 : 해당 없음

□ 법령에 의해 동의 없이 개인정보를 수집하는 항목 : 해당 없음

2023년    월    일

신청인    성명               (서명 또는 인)

여수시장 귀중

[붙임 2] 진료비 지급 청구서

중증장애인 반려동물 진료비 지급 청구서

성 명		생년월일
연락처		진료병원
주 소
청구금액
입금계좌	(금융기관) (계좌번호)
예금주

위 금액을 여수시 중증장애인 반려동물 진료비 지원사업 지원금으로 청구하오니 아래 계좌로 지급하여 주시기 바랍니다.

2023.   .   .

청 구 자	성 명	:	(서명 또는 인)
	주 소	:
	연 락 처	:

여 수 시 장  귀하

[붙임 3] 세부내역 영수증

세부내역 영수증
진료일자		진료병원
처치내용

진료사진	영수증 (원본 첨부)
	영수증 붙이는 곳
<주의사항> 1. 질병진단비, 치료비, 예방접종, 중성화수술비만 해당됩니다. - 사료 등 용품구입, 단순 약품처방, 미용비 제외 2. 내장형 동물등록은 필수로 완료하셔야 합니다. 3. 중증장애인 세대당 20만원 이내 지원됩니다(지원한도 초과 금액은 자부담) 4. 거짓이나 부정한 방법으로 보조금을 지급 받은 경우, 지원을 중단하거나 환수합니다. - ① 지원대상자가 사망하거나 타 시군구로 전출한 경우, ② 반려동물이 사망하거나 유실된 경우, ③ 그 밖에 거짓 또는 부정한 방법으로 진료비를 청구하는 경우