접수번호

2023년 평생학습자원활동가 양성과정 지원 신청서

성    명

성    별

□ 남    □ 여

생년월일

연 락 처

(H.P)

주    소

※여수시 거주자만 신청가능

E-mail

자 격 증

□ 평생교육사 (  )급

□ 컴퓨터 관련 자격증:

□ 기타 자격 소지:

평생교육

활동경력

소속기관

활동분야

활동기간

기    타

활동경력

활동 분야

활동기간

※ 봉사활동 및 관내 주민활동 등의 사항 작성

해당사항

체    크

□ 행복학습센터 학습매니저 활동 경험 및 예정자

□ 여수시 평생교육 프로그램 수강 이력

※ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
신청인 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일, 보유 자격증	프로그램 운영 시 참여 수강생 관리 및 모니터링 활동에 필요한 정보 제공	해당 프로그램 종료 후 3년

▸ 동의 거부권리 안내: 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며,

이 경우 해당 교육프로그램 참가 신청이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

◎ 개인정보 수집・이용에 대한 위 사항에 동의합니다.    ☐  동의함    ☐  동의하지 않음

2023년      월       일

지원자:             (서명/인)

여수시장	귀하

※ 지원자 유의사항

• 위 내용을 빠짐없이 기재해 주시기 바랍니다.

• 작성사항이 사실이 아닐 경우 교육 수강이 불가합니다.

• 과정별 교육내용은 사정에 따라 일부 변경될 수 있습니다.

※ 신청방법

• 전자우편: hi8912@korea.kr

• 문의전화: 여수시 평생교육과 평생교육팀 담당자 ☏061-659-4726