성 명			생 년 월 일
주 소	도로명
	지 번
연 락 처			거 주 인 수	명
가족사항 (주민등록 기준)	관 계	성 명	생 년 월 일	동 거 여 부
주거현황	보장유형	□ 기초	□ 차상위	□ 일반
	주거유형	□ 자가	□ 임차(전세, 월세)	□ 무료임차
신청유형	□ 빈집정비(철거) □ 슬레이트지붕 개량 □ 집수리
※ 사업예산 및 수요가구, 우선순위 등 상황에 따라 지원 및 수리 요청 사항은 신청과 다를 수 있으며 신청은 반드시 본인이 하여야 하며, 허위로 거짓 신청 등의 사유 발생 시 취소 또는 보조금 환수 등에 동의합니다. ※ 주택정비 자부담액은 집수리 설계 후 금액이 확정되며, 자부담부분을 인지하고 집수리 신청에 동의합니다. 2021년 월 일 신청자 : (서명 또는 인)

종화지구 새뜰마을 집수리 신청서

개인정보 수집 및 이용 사전 동의서

1. 처리하는 사무의 명칭 : 종화지구 새뜰마을 집수리지원사업

2. 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 개인정보

정보의 범위 및 항목	수집 및 이용 목적
주민등록등본, 가족관계기록사항에 관한 증명, 혼인관계증명	인적사항 또는 가족관계 확인
국민기초수급대상, 차상위 여부	자격조사
토지ㆍ건축물 대장 및 등기부등본 토지ㆍ건축물 재산세 대장 열람 및 발급	주택조사

■ 위 사무와 관련한 자격 적정여부 등 확인 및 사업 대상자 선정관리를 위하여 (자격 등 확인) 본인의 위 개인정보를 해당기관으로부터 관련 정보통신망 또는 전자정부법 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 확인하는 것에	□ 동의합니다   □ 동의하지않습니다

(개인정보 제공) 위 사무처리 결과에 대한 본인의 정보를 정보통신망 등을 통하여 제공받아 확인하는 것에	□ 동의합니다   □ 동의하지않습니다

■ 위 사무와 관련하여

(개인정보 이용제공 알림) 위 동의 사항에 대해 개인정보보호법 제17조제2항 및 제18조제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에	□ 동의합니다  □ 동의하지않습니다

(보유 및 이용기간) 위 개인정보는 사업내용 확인을 위하여 5년간 보유 및 이용한 후 폐기 됩니다

※ 동의하지 않은 경우에는 관련 정보를 확인할 수 있는 자료를 직접 제출하게 할 수 있음을 알려드립니다

2021년        월        일

동의자 :               (서명 또는 인)

종화지구 새뜰마을 집수리 소유자 동의서
구 분	□ 토 지 □ 건 축 물
위 치
동의내용	○ 상기 토지ㆍ건축물은 종화 새뜰마을사업 지구 내 집수리 신청 토지ㆍ건축물로 해당주택을 개보수함에 있어 토지ㆍ건축물 사용을 승낙하오며 추후 아무런 이의를 제기치 않고 소유권이 변경되어도 위 사항이 승계됨을 확약합니다. 【집수리 범위】도배, 장판, 싱크대, 새시(창호), 단열, 도어, 방수, 위생기구(세면대, 양변기), 등 ○ 또한 임대인은 준공 후 5년까지 임대료 상향 및 임차인 교체를 하지 않을 것에 동의합니다.(그 외의 사항은 주택임대차보호법을 따름) 2021년 월 일
동의확인	◯ 소유자 (토지ㆍ건축물) - 성 명 : (서명/인) - 생년월일 : - 연 락 처 : - 주 소 :
여 수 시 장 귀 하

종화지구 새뜰마을 집수리 사실 확인서
구 분	□ 토 지 □ 건 축 물
위 치
확인자	성 명
	생년월일
	연 락 처
	주 소
확인내용	상기 번지 내(토지, 건축물)에 대한 실소유자가( )임을 확인합니다.
기타세부내용 (거주기간 등)
허위로 거짓 확인 등의 사유 발생 시 확인자는 그에 대한 책임 및 해당가구의 취소 또는 보조금 환수 등에 동의합니다. 2021년 월 일 확인자 : (서명/인) 여 수 시 장 귀 하