[붙임 1 / 자료 제공 동의서]

「여수 개항 100주년 기념사업」자료 제공 동의서

제공자

인적사항

성 명

(단체명)

생년월일

(고유번호)

주 소

연락처

대상 자료 목록

연번

자료명

수량(점)

시대

크기(cm)

보관 내력

1

2

3

계

건

1. 위와 같이 자발적인 의사에 따라 상기 자료(원본 또는 복사본)을「여수 개항 100주년 기념사업」관련 각종 사업*에 활용함을 동의하고자 제출합니다.  - 활용 기간: ’21.8.~’23.12. -

* 개항 100년사 발간, 전시회, 상징물 및 홍보물 제작, 다큐멘터리 제작 등

2. 위 자료는 본인의 소유임을 확인하며 각종 기념사업 전반에 활용함에 있어 이후 문제 제기나 보상, 사용 금지 요구 등을 하지 않겠습니다.

■ 개인정보 제공 및 이용 동의

○ 여수시에서는 자료 접수와 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보 수집·이용을 하고자 하오니

이에 대한 내용을 숙지하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

○ 개인정보 수집·이용 내역

항 목	수집목적	보유 및 이용기간
성명(단체명), 생년월일(고유번호), 주소, 연락처	여수 개항 100주년 기념사업 추진	해당 행정 문서 보유기간

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○「개인정보보호법」제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예 □ / 아니오 □)

성명                   (서명 또는 인)

년     월     일

신 청 자	(서명 또는 인)

여수시장 귀하