2022년 재능나눔 자원봉사 활동 신청서

단 체 명	*개인의 경우 성명 기재		회 원 수	*1365자원봉사포털 등록수
대표성명			생년월일
연락처	주 소	*단체 사무실 주소 기재
	대 표 자 휴 대 폰		E-mail
	실 무 자 휴 대 폰		E-mail
대표 직업			자격면허 * 자격명, 수량기록	▸ 대표 : ( ) ▸ 회원 : ( )
활동가능 인원	명(1회 활동 시)		활동차량 보유여부	□ 보유 □ 미보유 (차량명 : )
활동가능 시간	▸주/월 회 ▸매주( 요일 ) ▸( ∼ )
추진실적 (2021년)	▸기 간 : ▸내 용 : ▸실 적 :
가능분야 * 1단체 1개만 선택	□ 주거환경개선(도배, 장판, 전기 등 집수리 경보수 위주) □ 의료·보건지원(양·한방진료, 물리치료 등) □ 이·미용서비스(파마, 염색, 커트, 마사지 등) □ 음식나눔서비스(밑반찬, 김치, 생일잔치 등) □ 벽화그리기(공공시설물 벽화 그리기 등)
희망지역	□ 관내 전 지역 가능 □ ( ) *구체적 기록
개인정보 동의	귀하로부터 취득한 개인정보는 개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제18에서 정하는 바에 따라 처리 목적 이외에는 사용되지 않습니다. □ 동의 합니다. □ 동의하지 않습니다. *미 동의 시 활동에서 제외 될 수 있음.
2022년 월 일 단체명 : 대 표 : (서명) 여수시장 귀하

* 단체 일 경우 필수 작성

자원봉사단체 회원 명부

□ 단체명 :

연번	성 명	생년월일	핸드폰	주 소	정보제공 동의1)	1365포털 가입여부
					◯	◯

1) 본인은 ‘자원봉사단체 회원명부’에 기재한 개인정보를 1365자원봉사포털에 단체등록의 목적으로

자원봉사센터에 제공하는 것을 동의합니다.

※ 자원봉사자의 신상정보는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리목적으로 활용되지 않습니다.