서식1		여수시 일상회복지원금 신청서

여수시 일상회복지원금 신청서

성  명

생년월일

대리인과의

관계

주민등록 주소

지급방법

서명 또는 인(印)

휴대폰 번호

신청인

(대리인)

상품권[  ]

선불카드[  ]

위임인

상품권[  ]

서명 또는 인

선불카드[  ]

위임인

상품권[  ]

서명 또는 인

선불카드[  ]

위임인

상품권[  ]

서명 또는 인

선불카드[  ]

※ 위임인 칸 부족시 뒷면 추가 기재

본인(대리인)은 여수시 일상회복지원금(카드․상품권 신청 및 수령)을 신청(신청위임)하고, 아래와 같이

개인정보의 수집 ‧ 이용 및 제공에 대하여 안내를 받았습니다.

◆ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 대리인과의 관계, 휴대폰 번호, 주소 선불카드 이용기록	일상회복지원금 지급을 위한 처리	5년

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부시 일상회복지원금을 신청하실 수 없습니다. 개인정보 수집‧이용에 동의하시겠습니까?                          동의□(부동의□)

◆ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유기간
여수시	성명, 생년월일, 대리인과의 관계 휴대폰 번호, 주소, 선불카드번호, 지급액	일상회복지원금 지급을 위한 처리	5년

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부시 일상회복지원금을 신청하실 수 없습니다. 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하시겠습니까?                         동의□ (부동의□)

※ 부정신청으로 인한 지급액은 환수처리 됩니다

※ 다른 사람의 명의 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는「형법」제231조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

※ 일상회복지원금 선불카드, 상품권을 부당한 방법으로 가맹점에서 현금으로 환전 하거나, 할인매매를 하는 경우에는 카드 또는 상품권의 사용이 중지되고 지급액은 환수처리 됩니다.

※ 선불카드  및 상품권 사용기간, 사용가능 한 지역 및 업종이 제한되며, 기간 내 미사용된 금액은 소멸됩니다.

□ 위 내용을 확인하였습니다.

2022년    월   일

신청인(대리인) 성명             (서명 또는 인)

여수시장 귀하

<뒷면>

성 명		생년월일	대리인과의 관계	주민등록 주소	지급방법	서명 또는 인(印)
				휴대폰 번호
위임인					상품권[ ]	서명 또는 인
					선불카드[ ]
위임인					상품권[ ]	서명 또는 인
					선불카드[ ]
위임인					상품권[ ]	서명 또는 인
					선불카드[ ]
위임인					상품권[ ]	서명 또는 인
					선불카드[ ]
위임인					상품권[ ]	서명 또는 인
					선불카드[ ]
위임인					상품권[ ]	서명 또는 인
					선불카드[ ]

ㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍㆍ

<작 성 예 시>

여수시 일상회복지원금 신청서(작성예시)
성 명		생년월일	대리인과의 관계	주민등록 주소	지급방법	서명* 또는 날인
				휴대폰 번호
본 인 (대리인)	정여수	70.01.01.		여수시 시청로 1	상품권[ ]	정여수
				010-1234-5678	선불카드[ ]
위임인	임행복	71.01.02.	배우자	상동	상품권[ ]	임행복
				010-2345-6789	선불카드[ ]
위임인	정아들	17.01.01.	자녀	상동	상품권[ ]	정아들
				010-3456-7890	선불카드[ ]
위임인	정딸	18.01.01.	자녀	상동	상품권[ ]	정딸
				010-4567-8910	선불카드[ ]

* 서명은 본인 고유의 필체로 자신의 이름을 제3자가 알아볼 수 있도록 써주시기 바랍니다.

서식2		선불카드 재발급 신청서

여수시 일상회복지원금 선불카드 재발급 신청서

성  명

생년월일

대리인과의 관계

카드번호

서명 또는 인(印)

휴대폰 번호

본  인

(대리인)

서명 또는 인

위임인

서명 또는 인

본인(대리인)은 여수시 일상회복지원금 선불카드 재발급 신청(신청위임)하고, 아래와 같이 개인정보의 수집 ‧ 이용 및 제공에 대하여 안내를 받았습니다.

◆ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 대리인과의 관계, 휴대폰 번호, 선불카드 이용기록	일상회복지원금 지급을 위한 처리	5년

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부시 일상회복지원금을 신청하실 수 없습니다. 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하시겠습니까?                             동의□(부동의□)

◆ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유기간
여수시	성명, 생년월일, 대리인과의 관계 휴대폰 번호, 선불카드번호, 지급액	일상회복지원금 지급을 위한 처리	5년

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부시 일상회복지원금을 신청하실 수 없습니다. 개인정보 제3자 제공에 동의하시겠습니까?                          동의□ (부동의□)

※ 부정신청으로 인한 지급액은 환수처리 됩니다

※ 다른 사람의 명의 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는「형법」제231조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

※ 일상회복지원금 선불카드를 부당한 방법으로 가맹점에서 현금으로 환전 하거나, 할인매매를 하는 경우에는 카드의 사용이 중지되고 지급액은 환수처리 되며, 선불카드 사용기간 및 사용가능 한 지역과 업종이 제한되며, 사용기간 내 미사용된 금액은 소멸됩니다.

□ 위 내용을 확인하였습니다.

2022년    월   일

신청인(위임·대리인) 성명          (서명 또는 인)

여수시장 귀하

첨부

1. 불량 또는 훼손된 카드

2.  신청인 및 위임인 신분증

서식3		이의신청서

이 의 신 청 서
신청인	성 명			생년월일 (외국인등록번호)
	주 소		(전화번호 : )
신청내용			※ 이의신청 내용을 간략히 기술
개인정보 수집･활용 및 행정정보 공동이용						동 의
□ 개인정보 활용 목적 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 일상회복지원금 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 등 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. * 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.						[ ]
위와 같이 이의신청을 합니다. 2022년 월 일 신청인(위임한 사람) (서명 또는 인) 여수시장 귀하
민원인 제출서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류(담당공무원 확인사항에 포함된 서류는 제외) 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류

서식4		지원금 미수령 신청서

지원금 미수령 신청서

〇 신 청 자

성 명
생년월일
주 소
연 락 처

상기 본인은 2022년도 여수시 일상회복지원금을 수령하지 않음을       확인합니다.

〇 미수령 대상의 표시

대 상 명	종 별	금 액	비 고
여 수 시 일상회복지원금	현 금

2022년   월    일

신청자           (인)

여 수 시 장 귀하