【서식 1】

(앞면)

「청년 결혼축하금 지원」신청서

○ 빈칸에 기입하거나, □에 ✓(체크)표 하세요

○ 기재사항의 허위․누락․착오로 인한 불이익은 신청자가 부담하므로 정확하게 작성해 주시기 바랍니다.

신청자	이 름				주민등록번호			성 별		□ 남 □ 여
	주민등록 주 소
	연 락 처	휴대폰					이메일
배우자	이 름			주민등록번호					성 별		□ 남 □ 여
	주민등록 주 소
	연 락 처	휴대폰					이메일
혼인신고일		20 . . .
제출서류		① 주민등록초본 1부										□
		② 혼인관계증명서 1부										□
		③ 입금통장 사본 1부										□
입금받을 계좌		(은행명 : / 계좌번호 : / 예금주 : )
위 기재사항과 제출된 자료의 내용이 틀림없으며, 위와 같이「청년부부 결혼축하금 지원」을 신청합니다. 2022년 월 일 신청자 성명 (서명 또는 인)

(뒷면)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

「청년부부 결혼축하금 지원사업」신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보의 수집·이용 목적

- 「청년부부 결혼축하금 지원사업」 대상자 선정, 대상자 및 참여자와의 원활한 상담, 대상자에 대한 지급 서비스 및 관련 정보제공, 사업에 대한 통계분석 및 설문조사를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있으며, 중복조회와 관련한 전라남도와 시군에 개인정보를 공유할 수 있습니다.

■ 수집·이용할 개인정보 항목

- 성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업 등 이력사항, 연락 전화번호, 가족사항 등

- 수집항목(고유식별정보) : 주민등록번호

- 기    타 : 추후 사업 진행시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

■ 개인정보의 보유, 이용기간

- 전라남도 「청년부부 결혼축하금 지원사업」 운영 기간 및 종료 이후 분쟁 발생 시 증빙목적에 필요한 기간 동안 보존될 수 있습니다.

■ 개인정보 수집‧이용 동의 거부의 권리

- 귀하는 정보제공을 거부할 수 있으며, 거부할 경우에는 사업을 진행할 수 있는

최소 정보 미비로 「청년부부 결혼축하금 지원사업」 참여가 불가함을 양해 바랍니다.

※ 주의사항 : 귀하는 아래 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에 참여자 선정이 부득이하게 제한될 수 있음을 알려드립니다.

성 명	관 계	수집‧이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서 명
	본 인	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
	배우자	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의

※ 기재사항 모두 자필로 서명하셔야 합니다.

본인은 위와 같이 「청년부부 결혼축하금 지원」 사업에 대상자 선정을 위해 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.

여수시장 귀하