코로나19 예방접종증명서 발급 위임장
※ 아래의 유의사항을 읽고 위임자 자필로 작성하기 바랍니다.
위임자	성 명			주민등록번호	-
	국 적		주 소
	신분증 종 류		용 도		발급통수
대리인	성 명		주민등록번호
	주 소				관 계
위임 사유
본인은 상기와 같은 사유로 예방접종증명서 발급을 위 대리인에게 위임합니다. 년 월 일 위임자 (서명 또는 인)
위의 위임(동의) 사실을 확인합니다. 년 월 일 ㄴ대리인 (서명 또는 인)
구비서류 : 1.위임자 명단 1부.
위의 사항에 대하여 확인합니다. 년 월 일 여수시장 귀하
유의사항 및 작성방법
1. 위임장 또는 미성년자의 법정대리인, 한정후견인 및 성년후견인의 동의서 위임한 연월일을 적습니다. 위임장의 유효기간은 위임 또는 동의일부터 6개월까지 입니다. 2. 예방접종증명서를 2부 이상 발급받으려는 경우에는 위임장 또는 동의서의 발급 통수란에 필요한 수량을 적어야 하며, 기재되어 있지 않을 경우에는 1부가 발급됩니다. 3. 위임장의 용도란은 예방접종증명서를 제출할 곳에서 필요로 하는 내용을 적고, 위임자란의 서명은 사인의 형태로도 할 수 있으며, 날인은 인감도장이 아니라도 관계없습니다. 5. 주민등록 말소자(국외이주로 인한 주민등록말소자 제외) 또는 거주불명등록자에게는 위임을 할 수 없으며, 대리인이 제출하는 신분증은 주민등록증, 자동차운전면허증, 여권, 장애인등록증[(복지카드), 주민등록번호와 주소가 기재되어 있지 않은 장애인등록증ㆍ복지카드는 제외합니다] 중 하나와 해당기관의 재직증명서를 제출해야합니다. 6. 주민등록번호란에 미주민등록 재외국민은 여권번호를, 국내거소신고자는 국내거소신고번호를, 외국인은 외국인등록번호를 적습니다. 7. 위임자가 2명 이상인 경우 앞면의 위임자란에 “대상자명단 참조”라 기입 후 뒷면의 위임자 명단을 작성하여 제출합니다. 8. 재외국민, 해외거주(체류)자, 수감자, 시설 입소자가 예방접종증명서 발급을 위임하여 신청하는 경우에는 다음 구분에 따라 해당 기관의 확인(공문서)을 받아 제출해야 합니다. 가. 재외국민, 해외거주(체류)자: 재외공관(영사관) 나. 수감자: 수감기관(교도관) 다. 장애인복지시설 등 입소자 : 해당기관 9. 다른 사람의 도장이나 서명을 위조하거나 부정하게 사용한 자(예: 다른 사람이나 사망한 사람의 위임장을 허위로 작성하여 인감증명서를 신청하거나 발급받은 자 등)는「형법」 제231조부터 제240조까지의 규정에 따라 처벌을 받게 됩니다.

코로나19 예방접종증명서 발급 위임자 명단

※ 반드시 위임자 자필 작성

순번	성명	주민번호	연락처	용도	서명
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