붙임 2		표창추천 관련 제출서류(서식1~6)

<서식 1>

도지사표창 대상자 명단

연번	소 속	직 급	성 명	생년월일	수공기간
1	전라남도	보건사무관	홍길동	70.01.01	1년 04월
2	ㅇㅇ시	지방행정주사	김흥부	61.01.01	1년
3
4
5
6
7
8
9
10

※ 소속, 직급 및 성명은 표창장에 표기되므로 정확하게 기재

(포상대상자 명단, 공적요약서, 공적조서 등 제출서류 일체가 반드시 일치하도록 작성)

* <서식3>,<서식4>,<서식5> 서류는 직인 날인 및 서명한 스캔본 및 한글본 같이 첨부

※ 수공기간은 실제 코로나19 대응 기간을 작성(‘20.1.20 ~ ’21.11.30. 기준)

<서식 2>

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성 명 (한 자) 주민등록번호	수공기간 (재직기간)	공 적 개 요 (50자 이내)
1	전라남도 ○○시	지방보건주사	홍길동 (哄佶同) 551203-1000000	1년 (10년 5월)	공적이 잘 나타나도록 공적조서 내용을 개조식 요약하여 작성하되 6하원칙에 의하여 실적 등을 기재
2
3

※ 주민등록번호 반드시 기재

※ 수공기간은 ’20.1.20(첫환자 발생) ~ ‘21.11.30. 기간 중 실제 코로나19 대응 기간 작성

※ 순서는 <서식1> 포상대상자 명단과 일치

<서식 3 >

(앞쪽)

공 적 조 서(개인용)

성     명

홍길동             ( 한자 )   哄佶同

주민등록번호

000000 - 0000000

군    번

(군인의 경우)

국    적

(외국인의 경우)

주     소

(주민등록지)

반드시 도로명 주소로 기재

직     업

소     속

법정 명칭

직     위

직급 또는 계급

추천 훈격

추천 순위

공적 분야

코로나19 대응 유공

공적 기간

코로나19 실대응기간

공적요지(70자 이내)

※ 70자 이내로 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양

※ ~~에 기여함 등으로 문장을 끝낼 것

※ 조사자 : 최종 취합하여 시·도로 추천하는 기관의 과장급 이상으로 피추천인의 소속 기관 과장이 아님

※ 추천관 : 소속기관장(지자체장)

조  사  자

소     속

직     위

직급 또는 계급

성     명

(인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2021  년       월       일

추천관            직위                 성명

추천기관의 기관장	관인

210mmx297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용
* 반드시 2,000자 이상 작성(표, 사진, 그림 절대 사용금지) - 2,000자 미만시 포상대상자에서 제외될 수 있음 - 2,000자 확인 방법 : 빈 한글문서에 작성한 공적내용을 복사-붙여넣기 후, 한글메뉴 “파일” → “문서정보” → “문서통계” → “글자(공백포함)” 확인

<서식 5>

도지사표창에 대한 동의서

(도지사표창 후보자용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소 속		연락처

위 본인은 도지사표창업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 표창관련 민원이 야기되거나 도지사표창업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 도지사표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2021.   .   .

성명                 (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 표창 후보자 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 면허번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

<서식 6>

현 지 조 사 확 인 서

1. 인적사항

소 속 (민간인은 주소)	*도로명 주소로 기재
직 급 (직 위)		생년월일
성 명		한 자

2. 현지조사 확인내용

○ 공적사항 : (공적내용과 일치여부)

○ 품    성 :

○ 지역여론 : (공․사생활 등)

○ 신원확인결과 : (범죄사실 유무 등)

2021년     월     일

(현지조사자)

소  속 : (소속기관별 과장급이상 공무원)

직  위 :            성  명 :             □

전라남도지사 귀하

(서식6 - 민간인만 해당)

사 진			이 력 서
			성명(한자)
			생년월일	년 월 일생 (만 세)
등록기준지
주 소
년 월 일			학 력 사 항		학 교 명
년 월 일			경 력 사 항		기 관 명
년 월 일			포 상 및 형 벌 사 항		기 관 명

이력서의 모든 기재 내용은 사실과 틀림없습니다.

2021년    월    일

작 성 자 :              (서명/인)