【붙임 1 : 신청서】

피해장애인 쉼터 설치‧운영 신청서

사 업 명	전라남도 인권침해 피해장애인 쉼터 설치‧운영
시·도명
법인 현황	법인명				대표자 (생년월일)			( )
시설 현황	시설명				시설장 (생년월일)			( )
	전화			주소
	FAX			E-MAIL
	종사자	정원 : 명 현원 : 명			입소자		정원 : 명 현원 : 명
	건물 현황	건축연월일 : 건물구조 및 규모 : 연면적 :
예 정 사 업 비	총 계		국비			지방비			기타예산
	천원		천원			천원			천원
	종사자 증원 예정 인력		명			피해자 입소 가능 인원			명
사업기간	2021. 11. 1. ~ 2022. 12. 31.(1년 2개월)
인권침해 피해 장애인 쉼터 시범 설치‧운영 사업계획서를 붙임과 같이 제출합니다. 2021년 월 일 ○○○○시장·군수
전라남도지사 귀하
<구비서류> 1. 법인 현황 1부 2. 사업계획서 1부 3. 법인의 정관 1부 4. 그 밖의 증빙서류 등

【붙임 2 : 사업계획서 서식】

피해장애인 쉼터 사업계획서(예시)

1. 사업 계획

가. 사업목표

○

※ 사업이 추구하는 목표를 구체적으로 제시

나. 사업내용 및 수행방법

1)

○

2)

○

3)

○

※ 사업목표와 주요업무가 포함된 구체적인 실행 방안 등을 포함하여 기술

쉼터 내 운영 프로그램 등 서비스 연계 방안 등 포함

다. 외부자원 활용

번호	협력기관	협력내용	연속성(√)
1			□
2			□
3			□

※ 사업과 관련하여 자문을 받거나 협력을 하는 주요 단체의 목록을 기술(예, 유관기관, 단체, 지역사회, 협회 등)하고 협력내용(후원, 자문 등), 협력의 연속성 여부를 체크(예：규칙적이고 지속적인 자문, 후원 참여 등)

라. 사업예산 * 작성 보조금 기준 : 734백만원(기능보강비 566, 운영비 168)

※ 보조비율 : 국비 50%, 지방비 50%

1) 재원조달   사업기간 : '21. 11. ~ '22. 12.(1년 2개월)

구분	보조금		기타 예산			총액
	국비	지방비	자체예산	후원금	○○○
금액(천원)
백분율(%)						100

2) 세부예산

가) 예산 산출내역

구 분	예산구분	세부항목	산출내역	금액 (천원)	비율(%)
					구분	전체
1. 보조금 (국비+지방비)	인건비
	운영비
	설치비
	소 계				100
2. 기타 예산	인건비
	운영비
	설치비
	소 계				100
전체 총액		천원				100

나) 기타 예산 확보․집행 계획

○

마. 인력 운용계획

구분	직종	인원 수	주요 임무	비 고
기존
신규 예정

※ 사업수행 인력은 구분란에 해당사업에 참여하는 기존인력과 해당사업을 위한 신규인력을 구분하여 표시

바. 인권침해 피해자 입소 가능 인원

○

※ 현재 피해자 입소 가능 인원 및 향후 입소 가능 인원 등에 대하여 기술

사. 기대효과 및 활용전략

○

※ 사업결과를 통해 얻을 수 있는 효과를 구체적으로 제시하고, 사업의 결과를 확산하기 위한 전략 등을 기술

2. 사업수행 능력

가. 유사 사업수행 경험 등 운영실적

○

※ 유사 사업수행 경험 등 운영실적 구제적 기술

나. 사업수행을 위한 쉼터 설치 계획(상세히 기입)

1) 쉼터 설치 장소(위치)

○

위치 사진	내부사진

2) 쉼터 내 시설 설치 현황(예정)

○

평면도	내부사진

3) 사업추진일정

사 업 내 용	월별 일정			비고
	10	11	12

※ 연내 쉼터를 설치할 수 있는 장소 확보 및 시설 설치 계획을 구체적으로 기술

○ 서식 변경 및 추가 자료 작성 가능, 현장평가 시 자료 활용 예정

다. 법인의 도덕적‧법적 건전성

○

라. 법인의 사업목적의 적합성

○

3. 법인의 운영 의지

가. 예산 등 추가 투입 계획

○

※ 예산, 인력 지원, 지역 연계 등 쉼터 운영 활성화를 위한 각종 투입 계획 기술

나. 예상되는 문제점 및 극복방안

○

※ 본 사업을 추진하면서 예상되는 문제점과 대처방안에 대해 기술

4. 법인의 재정능력

가. 법인의 보유자산

○

나. 법인의 부채 상황 등

○

※ 법인의 재산 현황 확인 자료 별도 첨부

【붙임 3 : 법인 현황 서식】

신청 법인 현황

1. 일반현황

○ 법 인 명 :

○ 소 재 지 :

○ 설립목적 :

○ 대표자 인적사항

성명 (한자)	성별	생년월일	현주소	주요경력

○ 이사회 현황

직위	성명 (생년월일)	성별	현직	주요경력

○ 설립일자 및 연혁

년 월 일	내용	비고

○ 재정 현황                                                              (단위 : 백만원)

연도	자체예산	기부‧후원	수익	정부‧지자체 보조	기타( )	합계
2019
2020
2021

○ 법령 등 위반사항(행정처분)

년 월 일	내용	비고

2. 사업 추진현황

○ 최근 3년간 사업 추진실적(2019~2021년)

구 분	연도	사업명	사업내용	지원 기관명	지원액 (백만원)
정부 및 지자체 지원내용	2019
	2020
	2021
	소 계
외부기관의 지원내용
	소 계
신청법인 자체 사업내용
	소 계

○ 2022년 주요 사업계획

사업명	사업내용	예산 (백만원)

3. 법인 재산 현황

○ 기본재산 현황 :              천원(증빙서류 첨부)

구분	소재지	면적(㎡)	평가액(원)	출연자	비고
건 물
토 지
현 금
…

○ 보통재산 현황 :              천원(증빙서류 첨부)

구분	종류	평가액(원)	비고

○ 부채 현황 :              천원(증빙서류 첨부)

【붙임 4 : 서약서】

서      약      서

사업명 :

법인명 :

소재지 :

대표자(생년월일) :

상기 본인은 금번 전라남도 인권침해 피해장애인 쉼터 설치‧운영 기관 공모신청에 있어 일체의 허위․부당한 행위를 하지 않고 공모 심의 결과를 존중하겠으며 쉼터 운영 기관으로 선정될 경우 관련법 및 관련규정을 준수하여 피해장애인 쉼터 업무를 성실히 이행할 것을 서약합니다.

2021년      월      일

위  작 성 인 :                (인)

전라남도지사 귀하