이 의 신 청 서 일련번호 :
신청인	성 명		생년월일
	주 소	전화번호( )
이의 신청 토지및물건	소 재 지				지 번
	내 역
이의 신청 내용및사유
공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률 제15조 제3항에 의거 토지조서 및 물건조서에 대하여 위와 같이 이의를 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 영천시장 귀하
구비서류 : 이의신청을 증명하는 서류

붙임 2)