눈꺼풀처짐 교정수술 참가 신청서

성 명		생년월일		성 별
주 소
연락처
보호자			어르신과의 관계
보호자 연락처
[신청사유] - 보호형태 : 가족동거 독거 기타( ) - 가족현황 : 배우자(유, 무) 자녀(아들 명, 딸 명, 없음) - 주거형태 : 자가 전세 월세 기타( ) - 건강상태(복용약): 혈압( ), 당뇨( ), 아스피린( ), 혈액순환제( ) 기타 지병 ( ) - 경제적 상황 :
대리인			어르신과의 관계
연락처
주의사항: ①척추 질환, 디스크가 심해 똑바로 눕기 힘들면 안됨. ②수술 7일 전에 아스피린 복용 중단 가능해야함.

눈꺼풀처짐 교정수술 신청자 실태조사서 및 추천서

대상자	성명		생년월일
	주소

구분	항목	세부항목					비 고
환경	계층	장애인+기초생활	차상위계층		일반인(저소득)
	부양가족	배우자 (O , X)	자녀 (O , X)		부양능력
		동거여부	동거여부
	재산/소득	500만원/50만원 이하	500만원/50만원 이상		1,000만원/100만원 이상
	주거환경	시설입소, 월세	전세		자가
	연령	65 ~ 69세	70 ~ 75세		기타
추천사유
추천기관				담당자
				연락처
비고

사  진  자  료

대상자	성명		생년월일
	주소

눈꺼풀처짐 교정수술 참여 서약서

본        인 :

주민등록번호 :

보   호   자 :

주민등록번호 :

상기인은 LG화학에서 지원하는 눈꺼풀처짐 교정수술에 본인의 희망에 의해 참여하면서 회사의 지원(수술비 및 진료비) 사항에 대해 충분히 이해하고 회사의 배려에 감사함을 표합니다. 이에 본인은 수술과 관련하여 어떠한 불미스러운 일이 발생하더라도 본인이 모든 책임을 감수할 것을 서약합니다.

2021.    .     .

서약자     본  인 :                       (인)

보호자 :                       (인)