【붙임 2-1】

접수번호	2014–W–

장 학 생 신 청 서

(우리은행 추천전형)

추천 지점				담당자/직위			연락처
사 진			이 름			주민등록번호		(외국인등록번호)
			부모 출신국 (결혼이민여성출신국)	(관계: )		본인 연락처
			학 교 명			학교 소재지
			학번(입학년도)	( 년)		학과/학년/반
			긴급 연락처	(관계 : )		본인 E-mail
			주 소	*주민등록상 거주지 입력

거주형태	□ 자가( 만원) □ 전세( 만원) □ 월세(보증금 만원, 월세 만원) □ 기타( )			가구 월 총 소득	원
				건강․장기요양보험료 (2013년 월 평균 고지액)	원
보호구분	□ 수급자 □ 조건부 수급자 □ 차상위 □ 일반 저소득	세대구분 (가족구성 구분)	□ 다문화 □ 새터민 □ 한부모 □ 친인척위탁 □ 소년소녀 □ 시설보호 □ 조손 □ 일반 □ 기타

가족사항	관 계	성 명	출생년도(나이)	직 업	직장(학교)명	동거여부

장학금 수혜현황 (최근2년내)	수혜횟수	총 회		수혜금액	총 원		본 재단 장학금 수혜 여부		□ 유( 년) □ 무
	장학금명		수혜단체			장학금액	수혜시기	수혜기간		지급중단시 사유
	*주요내역만 기입

수상경력	총 회			봉사활동시간	총 시간
수 상 명		수상일자	수여기관	봉사활동내용		봉사일자(총 시간)	활동기관
*주요내역만 기입

※ 상기의 내용이 사실과 다를 경우, 장학생 선발 이후에도 취소될 수 있으니 유의하여 작성하시기 바랍니다.

2014년   월     일

신청자 :                         (인)

재단법인 우리다문화장학재단 귀중

【붙임 2-2】

자 기 소 개 서

(우리은행 추천전형)

1. 성장배경 및 생활환경

2. 자신의 성격(장단점)

3. 특기 및 장래희망

4. 장학금 신청동기 및 사용계획

5. 하고 싶은 말

【붙임 2-3】

장 학 생 추 천 서

(우리은행 추천전형)

추 천 대 상 자
성 명		추천 지점
학 교		학과 / 학년
추 천 자
성 명		연 락 처
소 속		직 위
추 천 사 유

위 학생을 우리다문화장학재단 장학생으로 추천합니다.

2014년   월     일

추천자(지점장):                       (인)

재단법인 우리다문화장학재단 귀중

【붙임 2-4】

개인정보 제공 및 이용, 초상권 사용에 관한 동의서

본인은 우리다문화장학재단이 다음과 같이 개인정보를 수집ㆍ이용,

제공, 조회하는데 동의합니다.

1. 개인정보 수집ㆍ이용 목적

- 신청인 본인확인, 신청자격 및 선정관련 사항 사실여부 확인, 홍보,

장학금 지급 및 지급사실 신고 등 관계기관1) 행정처리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 개인식별 정보(성명, 주민등록번호, 외국인등록번호)

- 개인 정보(주소, 연락처, 이메일, 소속학교, 가족사항, 소득 및 거주상황)

- 사진

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 보유기간의 경과, 개인정보 처리목적 달성 등 개인정보 불필요시에는

정보를 파기함

※ 신청인은 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우

장학생 선정이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

2014년      월       일

동의자(보호자)                  (인)

재단법인 우리다문화장학재단 귀중

(우리은행 추천전형)

1) 관계기관 : 우리은행, 서울시교육청