삼산면 출향인증(면민증) 발급 신청서

발급대상 출 향 인	등록기준지 (원 적)
	현 주 소
	성 명					생년월일
	연 락 처		자택				휴대전화
동 반 할인대상 (출향인 본인의 배우자 또는 직계존,비속에 한함)	관계	성 명		생년월일		주 소				비 고
첨부서류	1. 가족관계증명서 또는 제적등본 각 1부 [대법원 전산망으로 확인가능시 필요없음] * 가족관계증명서에 등록기준지가 삼산면으로 안 된 경우 본적지가 여수시 삼산면임을 확인 할 수 있는 제적등본이 필요함 2. 사진(반명함판 3㎝ × 4㎝) 1장 [주민등록전산상 사진자료로 대체 요청시 필요없음]
	개인정보 수집 및 이용 동의(필수) 수집목적 : 삼산면민증 발급 및 관리 등 활용 처리부서 : 삼산면사무소 보유기간 : 삼산면민증 폐기 요청시까지 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 사진, 휴대전화 번호 등 위탁․공유 여부 : 도선 운임 할인 지원을 위해 여수시․선박운행회사 등과 정보를 공유할 수 있음. ※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 거부에 따른 불이익 : 위 제공 사항은 삼산면민증 발급 및 관리에 반드시 필요한 사항으로 거부할 경우 면민증 발급이 불가함을 알려드립니다 □동의함 □ 동의하지 않음
면 민 증 수령방법 (□안에 √)	1. □ 출향인 주소지로 우편발송 2. □ 별도의 주소지로 우편발송 (주소지 : ) 3. □ 신청인(대리인)의 면사무소 방문 수령

“삼산면 관광 활성화 및 발전협약서(2013. 11. 25.)” 시행에 따른 삼산면 출향민증 발급을 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인(대리인) :	(서명 또는 인)

(대리인 연락처 :        -        -           )

삼 산 면 장 귀하