저소득층 의치 지원 사업』 진료 서약서

성    명 :

주민번호 :

주    소 :

전화번호 :

상기인은 본인의 희망에 의해 「저소득층 사랑의 의치 지원 사업」에 참여하면서 지원사항(지원한도액, 사후관리 등) 사항에 대해 충분히 이해하고 감사함을 표합니다. 이에 본인은 의치 시술과 관련하여 어떠한 불미스러운 일이 발생하더라도 본인이 모든 책임을 감수할 것을 서약합니다.

2016.      .

서약자 본  인 :             (인)

전남사회복지공동모금회 「나눔문화확산을 위한 지역복지지원사업」

2016년 『저소득층 의치 지원 사업』 신청서

성    명

주민등록번호

-

소득 구분

□국민기초생활수급자  □그 외

의료급여 구분

□ 급여 1종  □ 급여 2종

장애 여부

□ 무

□ 유 (장애명:                     / 장애등급:    급 )

연 락 처

HP.

TEL.

주   소

(우     -     )

가족사항

관계

성명

연령

연락처

직업(소속)

동거여부

본인

항목	내용
개인정보 및 민간정보의 수집, 이용목적	저소득층 의치 지원 사업에 관련한 지원과 서비스 제공 (사업의 적격심사 및 의료적 심사, 최종심사, 결과보고 등)
개인정보, 민감정보의 이용 및 보유기간	이용기간: 해당 지원사업이 진행되는 기간 보유기간: 해당 지원사업이 진행되는 기간으로부터 영구적 보유
수집하는 개인정보 및 민감정보 항목	개인정보: 성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 연락처, 재산 및 소득, 가족사항 등 신청관련 제반서류 상의 개인정보 민감정보: 신체 정보, 건강정보, 범죄사실 등 개인정보 보호법 제23조에서 정한 사항
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한상황	지원사업 신청자는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목들에 대해 동의 거부 시 저소득층 의치 지원 사업을 통한 지원 불가

1) 신청인은 개인정보 보호에 관한 법률 제10465호(2012년 4월 1일부터 적용) 제15조(개인정보의 수집•이용), 제17조(개인정보의 제공) 규정에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집 및 이용, 민감정보 수집 및 이용, 개인정보 3자 제공 (해당 지원사업에 관련해 정보제공이 필요하다고 저소득층 의치 지원 사업이 판단하는 자) 등에 동의한다.

2) 신청 서류가 누락되었거나 허위사실을 기재했을 경우 발생할 수 있는 심사 불이익에 동의한다.

3) 치료 전, 후 여수시에서 요청하는 상담에 동의한다.

4) 지원사업 대상자 선정 후 1개월 이내에 치료를 시작하지 않으면 선정대상자에서 제외될 수 있음에 동의한다.

5) 의치 시술 외 발생하는 의료비는 신청인이 부담한다.

2016년       월       일                   대 상 자 :               (인)

여수시장 귀중