■ 도로명주소법 시행규칙 [별지 제13호서식]	민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
건물번호	［ ］부여 ［ ］변경	신청서
접수번호		접수일자			처리기간	10일
신청인 (대표자)	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
주소	전화번호 :
휴대전화번호 :
신청내용	건축물 소재
도 로 명	건물번호 : 변경사유 : ※ 건물번호 및 변경사유는 변경 신청 시에만 적습니다.
건물등의 이름과 용도	건물번호판 ［ ］교부 ［ ］미교부
「도로명주소법 시행령」 제19조제2항 및 「도로명주소법 시행규칙」 제16조제1항에 따라 위와 같이 건물번호 부여ㆍ변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
여 수 시 장	귀하
첨부서류	건물등의 배치도 및 인접 도로 현황도 1부.	< 수 수 료 > - 건물번호 부여․변경 : 무료 - 건물번호판 교부 : 6,700원
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 건물등의 배치도 및 인접 도로 현황도를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 첨부서류를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	건물번호 부여ㆍ변경	□	결 재	□	통보
신청인			처리기관 : 시ㆍ군ㆍ구 (도로명주소 담당부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]