■ 주민등록법 시행규칙 [별지 제14호의3서식] <개정 2020. 11. 30.>

주민등록표 열람 또는 등ㆍ초본 교부 제한

[  ]신청서

[  ]해제 신청서

※ 아래의 유의 사항을 읽고 작성하기 바라며, 해당하는 내용 앞의 [ ]에 √표를 합니다.

접수 번호

접수일자

처리 기간: 즉시

※ 열람 또는 등ㆍ초본 교부 신청 제한(해제) 대상자 (총   명)

신청인과의 관계

성명

주소 또는 주민등록번호

※‘신청인과의 관계’는 「주민등록법」 제29조제2항제5호에 해당하는 사람[세대주의 배우자, 세대주의 직계혈족, 세대주의    배우자의 직계혈족, 세대주의 직계혈족의 배우자, 세대원의 배우자(주민등록표 초본에 한정한다), 세대원의 직계혈족(주민등록표 초본에 한정한다)]중에서 지정할 수 있습니다.

신청인

(본인)

성명

(서명 또는 인)

주민등록번호

주소 (시ㆍ도)           (시ㆍ군ㆍ구)

연락처

신청인

(세대원)

성명

(서명 또는 인)

주민등록번호

연락처

신청인

(세대원)

성명

(서명 또는 인)

주민등록번호

연락처

신청인

(세대원)

성명

(서명 또는 인)

주민등록번호

연락처

「주민등록법 시행령」 제47조의2에 따라 주민등록표의 열람 또는 등ㆍ초본 교부 제한을 ([  ]신청,  [  ] 해제 신청)합니다.

년      월      일

읍ㆍ면ㆍ동장 또는 출장소장  귀하

210mm×297mm[백상지80g/㎡ 또는 중질지80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부 서류	※ 이 신청서를 제출할 때에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 증거서류를 첨부하여 제출하여야 합니다. 다만, 제1호 및 제3호부터 제5호까지의 규정에 따른 서류를 제출하는 경우에는 「의료법」 제3조제2항제1호 또는 제3호의 의료기관이 발급한 진단서 또는 경찰관서에서 발급한 가정폭력 피해사실을 소명할 수 있는 서류를 함께 제출하여야 합니다. 1. 「가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제5조에 따라 설치된 가정폭력 관련 상담소의 장 또는 같은 법 제4조의6에 따라 설치된 긴급전화센터의 장이 발급한 상담사실확인서 2. 「가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제7조에 따라 설치된 가정폭력피해자 보호시설의 장이 발급한 가정폭력피해자 보호시설 입소 확인서 또는 같은 법 제4조의6에 따라 설치된 긴급전화센터의 장이 발급한 긴급피난처 입소 확인서 3. 「범죄피해자 보호법」 제7조에 따라 설치된 보호시설의 장이 발급한 상담사실확인서 또는 입소 확인서 4. 「성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제10조에 따라 설치된 성폭력피해상담소의 장이 발급한 상담사실확인서 5. 「성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제12조에 따라 설치된 성폭력피해자보호시설의 장이 발급한 성폭력피해자 보호시설 입소 확인서 6. 「한부모가족지원법」제19조에 따라 설치된 일시지원복지시설의 장이 발급한 일시지원복지시설 입소 확인서 7. 「노인복지법」제39조의5제2항에 따라 설치된 지역노인보호전문기관의 장이 발급한 상담사실확인서 8. 「노인복지법」제39조의19에 따라 설치된 학대피해노인 전용쉼터의 장이 발급한_ 학대피해노인 전용쉼터 입소 확인서 9. 법 제7조의4제1항제3호라목에 따른 피해자에 대한 주민등록번호 변경 결정 통지서 10. 「가정보호심판규칙」제3조에 따른 임시보호명령결정서의 등본 또는 초본이나 피해자보호명령결정서의 등본 또는 초본 11. 「검찰사건사무규칙」제60조제1항에 따른 고소ㆍ고발사건처분결과통지서 12. 「검찰사건사무규칙」제72조제3항에 따른 사건처분결과증명서	수수료 없음
유의 사항
1. 「가정폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조제5호에 따른 피해자는 같은 법 제2조제4호에 따른 가정폭력행위자가 피해자 자신과 주민등록지를 달리하는 경우 「주민등록법」 제29조제2항제5호에 해당하는 사람을 대상자로 지정하여 피해자 본인과 세대원의 주민등록표 열람 또는 등ㆍ초본 교부 제한을 신청하거나 해제할 수 있습니다. 2. 주민등록표 열람 또는 등ㆍ초본 교부 제한 신청은 가정폭력 피해자 본인이 읍ㆍ면사무소나 동 주민센터에서 주민등록증 등의 신분증명서와 첨부 서류를 함께 제출하고 신청해야 합니다.
작성 방법
1. ‘신청인’은 도장을 찍는 대신 서명을 할 수 있습니다. 2. ‘신청인과의 관계’칸에는 신청인의 가족관계등록부에 등재된 해당 대상자와의 관계를 기재합니다.
210mm×297mm[백상지80g/㎡ 또는 중질지80g/㎡]