별첨 서식(지원신청서, 개인정보 동의서)

의료기관 돌봄인력 지원 신청서

서비스 가능영역 (복수응답가능)	□ 코로나19 치료병원 □ 생활치료센터 □ 요양병원 □ 요양시설
서비스 가능지역 (복수응답가능)	□목포시	□여수시		□순천시	□나주시	□광양시
	□담양군	□곡성군		□고흥군	□보성군	□화순군
	□장흥군	□강진군		□해남군	□영암군	□무안군
	□함평군	□영광군		□장성군	□완도군	□진도군
	□신안군	□기타( )
서비스 가능영역 (복수응답가능)	□ 오전9시~오후6시 □ 24시간 □ 24시간 교대 □ 기타 ( ) ※ 파견기관 근무시간에 따라 변동가능 함.
성명	생년월일		주소
전화번호
주요 경력
시설(기관)명	근무기간		활동내역
자격증명	취득일		발급처

상기인은 코로나19 관련 의료기관 등 파견 지원인력으로 신청하며,

위 기재사항이 사실임을 확인합니다.

2021.     .     . ______

신청자 :                     (서명)

개인정보 수집 및 제공·이용 동의서

성 명
생년월일
수집하는 개인정보항목	성명, 주소, 연락처, 경력, 자격사항, 생년월일 등 채용심사에 필요한 제반 사항
개인정보의 수집 및 이용목적	코로나19 의료기관 등 파견인력 모집 심사를 위한 자격·경력·결격사유 등 조회·확인 (신원조회 포함)
개인정보의 보유 및 이용기간	동의일로부터 개인정보의 수집·제공·이용목적을 달성할때까지
개인정보 제공동의 거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용	1. 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 2. 다만, 동의하지 않을 경우 파견인력 모집 접수가 불가할 수 있습니다. 3. 개인정보는 코로나19 의료기관 등 파견인력 모집 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집 및 제공·이용에 동의하십니까?
동의함 □		동의하지 않음 □

2021.     .     . ______

성   명:                      (서명)

※ 반드시 본인 자필 서명 후 제출 바랍니다.