【별지 제1호 서식】(의료기관용)

수술가능 확인서

성 명		주민등록번호	-
시설장 또는 보호자 성명		연 락 처
수술 적격여부 등 의사소견 구체적 기재
위와 같이 수술적격 여부 등을 통보합니다. 년 월 일 소속 : ㅇㅇ 병원 이비인후과 전문의 성명 : ㅇㅇㅇ (인) ㅇㅇㅇ 시설장(보호자 ㅇㅇㅇ 귀하)

※ 상기서식은 예시로서, 그 밖의 다른 수술가능 여부 확인 가능한 서류로 갈음 가능