《서식 1》

2019년 찾아가는 암 예방 프로그램 신청서
신 청 인	상호
	대표자 성명
	사업장 소재지 (전화번호: )
	담당자 성함 및 연락처
신청사항	일시
	장소
	참여 예상인원
* 날짜 및 시간을 조율하기 위하여 신청 날짜를 3개 이내로 기록하여 주십시오.
상기와 같이 암 예방 프로그램을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 여수시 보건소장․전남지역암센터장 귀하