【붙임 1】

[앞면]

사회적 거리두기 중점관리 지원금 지원 신청서

업소현황	업 체 명				대 표 자
	핸드폰 번호				생년월일
	사업장 주소
신청인	신청인 (대표자)
	주민등록주소
참여현황	여수시 행정지도(권고)로 휴업	∙ 휴업기간 : . . . ∼ . . . ( 일간)
		3. 22. (일)	3. 23. (월)	3. 24. (화)		3. 25. (수)	3. 26. (목)		3. 27. (금)	3. 28. (토)
		3. 29. (일)	3. 30. (월)	3. 31. (화)		4. 1. (수)	4. 2. (목)		4. 3. (금)	4. 4. (토)
		4. 5. (일)	4. 6. (월)	4. 7 (화)		4. 8. (수)	4. 9. (목)		4. 10. (금)	4. 11. (토)
		4. 12. (일)	4. 13. (월)	4. 14. (화)		4. 15. (수)	4. 16. (목)		4. 17. (금)	4. 18. (토)
	방역지침 준수위한 구비 품목	∙ 손 소독제 [ ], 마스크 [ ], 발열감시(체온계) [ ], 기타[ ]

코로나 19관련 사회적 거리두기 중점관리 대상 업소로서 상기와 같이 지원금 지원을 신청합니다.

2020 년      월      일

성명 :                    (서명 / 인)

※ 신청서 내용이 허위 기재나 사실과 다를 경우 환수 조치 합니다.

여수시장 귀하

[뒷면]

여수시 ｢코로나19 긴급민생지원｣사회적 거리두기 중점관리 지원금

신청 개인정보 수집 및 이용 동의서

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 개인정보 활용 목적

여수시 코로나19 긴급민생지원 사회적 거리두기 중점관리 지원금 대상자의 선정 및 확인조사, 보장제공 목적으로 개인정보를 활용하고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 전화번호,	여수시 코로나19 긴급민생지원 사회적 거리두기 중점관리 지원금 대상자 선정 및 지원을 위한 수집	지원자격 선정 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예□  / 아니오□ )

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	여수시 코로나19 긴급민생지원 사회적 거리두기 중점관리 지원금 대상자 선정 및 지원을 위한 수집	지원자격 선정종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리에 동의하십니까?(예□  /  아니오□ )

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며, 인적사항 및 영업소의 상태에 관한 정보 그밖에 지원자를 선정하기 위하여 필요한 정보 등 지원금 대상 선정하기 위하여 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.

20    년     월      일

신청인(대리인) :        성명              (서명 또는 인)

여 수 시 장 귀하

위 임 장
위임받는 자	성명			전화번호
	생년월일			위임자와의 관계
	주소
위임자	성명			전화번호
	생년월일
	주소
위와 같이 여수시 코로나19 긴급 민생지원 사회적 거리두기 중점관리 지원금 (□ 신청, □ 수령)을 위의 자에게 위임합니다.
2020년 월 일
위임자			(서명 또는 인)
여 수 시 장		귀하
첨부서류 : 위임자의 인감증명서 또는 본인서명사실 확인서, 신분증 사본