■ 건설기계관리법 시행규칙 [별지 제36호서식] <개정 2014.11.7.>
건설기계조종사면허증	[ ]발 급 [ ]추가발급 [ ]재발급	신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간	1일
신청인	성명	주민등록번호(외국인등록번호)
주소 (전화번호 : )
국가기술자격	종목및등급
등 록 번 호
면허종류
면허번호
면허증교부일
재 교부사유
「건설기계관리법」 제26조, 같은 법 시행규칙 제71조 및 제77조에 따라 위와 같이 건설기계조종사면허증 [ ]발급, [ ]재발급, [ ]추가발급 신청합니다.
년 월 일
신 청 인	(서명 또는 인)
전화번호
여 수 시 장	귀하
신청인 제출서류	1. 발급의 경우 가. 「건설기계관리법 시행규칙」 제76조제5항에 따른 신체검사서 나. 소형건설기계조종교육 이수증(소형건설기계조종사면허증을 발급신청하는 경우에 한정합니다) 다. 건설기계조종사면허증(건설기계조종사면허의 종류를 추가하는 경우에 한정합니다) 라. 6개월 이내에 촬영한 탈모상반신 사진(2.5㎝×3㎝) 2매 2. 재발급의 경우 가. 제1호라목에 해당하는 증명사진 1매 나. 건설기계조종사면허증(헐어 못쓰게 된 경우에 한정합니다)	수수료 2,500원
담당공무원 확인사항	1. 국가기술자격증 정보(소형건설기계조종사면허증을 발급신청하는 경우는 제외합니다) 2. 자동차운전면허증 정보(3톤 미만의 지게차를 조종하려는 경우에 한정합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 국가기술자격증 사본 또는 자동차운전면허증 사본을 신청인이 직접 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]