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「잠재력 발견 심리검사」참여신청서 신청서
접수번호 :
참여학생 정보
구 분	성 명	주민번호 (뒤에 첫 자리까지만)	주 소 (도로명까지만)	전화번호	학교 / 학년
참여자
심리검사 시간 선택		2026. 3. 7. (토) - ( 오전𝍗 / 오후𝍗 ) *오전: 09:00~13:00 / 오후: 14:00~18:00
결과･상담 일정 선택		2026. 3. 14.(토)𝍗 / 2026. 3. 21.(토)𝍗 *시간은 3. 7. (토)에 배정됩니다.
보호자 정보 *주 양육자 실질적인 양육 및 교육을 담당하는 보호자 기준으로 신청 부탁드립니다.
구 분	성 명	관계	연락처		비 고
보호자1
보호자2
기타
※ 가족 명수/ 몇 번째 자녀 기재 전체 가족관계: ( 명) / (첫째, 둘째, 셋째, 넷째) 보호자 이메일 주소:
개인정보 수집 및 이용 동의
1. 개인정보 수집 이용에 동의합니다. - 수집항목 : 성명, 주민번호, 성별, 학교, 학년, 신청자 참여자 관계, 연락처 - 이용목적 : 신청자 및 보호자 인원, 참여 시간 확인, SMS서비스, 비상 연락 - 보유기간 : 3년 2. 과정 중 촬영된 사진과 영상자료는 운영 결과 보고 및 홍보에 사용 동의 합니다. 3. 신청 완료 후 개인 사정으로 참여하지 못할 경우, 담당자에게 전화(☎ 061-659-5218)로 취소요청 할 것을 동의합니다. 위 세 가지 사항을 확인하고 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ※ 모두 동의하셔야 참여하실 수 있습니다. 2026년 월 일 신청자 : (서명) 관계:
※ 문의사항 : 여수시행복교육지원센터 담당자(☎ 061-659-5218) ※ 신청서 제출 이메일 : pjm159@korea.kr