여수시행복교육지원센터 「다섬이와 함께하는 여수세계섬박람회」참여 신청서
접수번호 :
참여학생 정보
구 분	성 명	주민번호 *모두 기재 (여행자보험가입용)	주 소 (도로명까지만)	전화번호	학교 / 학년
참여자
보호자 정보
구 분	성 명	관계	연락처		비 고
보호자
기타
참여자 이메일 주소: 보호자 이메일 주소: ※ 보호자 및 학생의 이메일 주소 기재해주세요
개인정보 수집 및 이용 동의
1. 개인정보 수집 이용에 동의합니다. - 수집항목 : 성명, 주민번호, 성별, 학교, 학년, 신청자 참여자 관계, 연락처 - 이용목적 : 여행자(참여학생)안전보험 가입, SMS서비스, 비상 연락 - 보유기간 : 3년 2. 과정 중 촬영된 사진과 영상자료는 운영 결과 보고 및 홍보에 사용 동의 합니다. 3. 신청 완료 후, 개인 사정으로 참여하지 못할 경우, 담당자에게 전화(☎ 061-659-5218)로 취소요청 할 것을 동의합니다. 위 세 가지 사항을 확인하고 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ※ 모두 동의하셔야 참여하실 수 있습니다. 2025년 월 일 신청자 : (서명) 관계:
※ 문의사항 : 여수시행복교육지원센터 담당자(☎ 061-659-5218) ※ 담당자 이메일 : pjm159@korea.kr