고3 대입 면접준비 1:1 입시 상담 프로그램 참여 신청서

학생정보(신청자)

성     명

생년월일

연락처(휴대폰)

학     교

계    열

예시)자연계

인문계

보호자

연락처

지원대학교

➀

➁

➂

➃

➄

➅

지원학과

지원전형

‣개인정보수집동의(필수)

개인정보항목	개인정보수집ㆍ이용목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일, 학교, 계열, 연락처, 보호자 연락처 등 상담 자료	고3 면접준비 1대1 입시 상담 프로그램 운영	지원 당해연도 이용 및 5년 보관

귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

*거부에 따른 불이익 : 위 제공 사항은 본 프로그램 추진에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 참여가 불가능함을 알려드립니다.

신청자 : □동의함   □동의하지 않음

보호자 : □동의함   □동의하지 않음

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고3 면접준비 1대1 입시 상담 프로그램 참여 강사	고3 면접준비 1대1 입시 상담 프로그램 지원	당해연도

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신청자 : □동의함   □동의하지 않음

보호자 : □동의함   □동의하지 않음

2023년    월    일

신 청 자 :             (인 또는 서명)

보 호 자 :             (인 또는 서명)

◆ 제출서류  ※ 신청 시 반드시 제출

(1) 참여 신청서 1부

(2) 학교생활기록부 최종본

* 참여신청 기간 동안 서류 업로드 또는 e메일 제출자에 한해 접수 인정

* 서류제출 e메일주소 : cem0117@korea.kr

여수시장 귀하