[별지 제3호 서식]

여수시 인구시책 지원 신청서

(해양경찰교육원생)

인 적 사 항
신청인 (세대주 또는 세대원)	주 소
	성 명			생 년 월 일 (성 별)
	전화번호			휴대전화번호
지 원 신 청 사 항
신청항목	선 택(○)	세대주 성명	세대주 생년월일		세대원수		전 입 일	비고
전입세대 인센티브
전입세대 이 사 비
지 원 계 좌		은 행 명 : 예 금 주 : 계좌번호 :
「여수시 인구시책 지원 조례」 제3조부터 제5조 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 여 수 시 장 귀하
※ 붙임서류 1. 주민등록 등본(주소이력 포함) 2. 통장 사본 3. 재학증명서

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본인은「개인정보 보호법」제15조 제1항 및「정보통신망 이용촉진 및 정보

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신청서) 서류 신청 시 개인정보 수집․이용에 동의합니다.

수집․이용기관	여수시(인구일자리과)
수집․이용 목적	인구시책 지원 신청 및 시정 홍보 안내를 위한 문자(SMS) 수신
이용 항목	생년월일, 주소, 연락처(H․P)
개인정보 보유 및 이용기간	동의서 작성일로부터 2년
귀하는 위와 같은 개인정보 수집․이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시에는 인구시책 지원 신청 및 시정 홍보 안내 문자 (SMS)를 받으실 수 없습니다.
위와 같이 귀하의 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? ◦ 인구시책 지원 신청 안내 문자(SMS) 수신 ▢ 동의함 ▢ 동의하지 않음 ◦ 시정 홍보 안내 문자(SMS) 수신 ▢ 동의함 ▢ 동의하지 않음

년       월       일

성    명 :             (서명 또는 인)

생년월일 :

연락처(H․P):

여수시장 귀하