■ 지방행정제재ㆍ부과금의 징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제7호서식] <개정 2020. 3. 24.>
체납처분 유예 신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간
납부의무자	성명(대표자)	주민등록번호(법인ㆍ외국인등록번호)
상호(법인명)	사업자등록번호
주소(영업소)
전화번호(휴대전화)	전자우편주소
납부할 금액(체납액)의 내용	부과 연도	기분	부과 번호	과목	납부 기한	지방자치단체의 지방행정제재ㆍ부과징수금	비고
계	지방행정제재 ㆍ부과금	가산금
체납처분 유예를 받으려는 지방행정제재ㆍ부과징수금	계	지방행정제재ㆍ부과금	가산금
체납처분 유예를 받으려는 사유
체납처분 유예를 받으려는 기간	년 월 일부터 년 월 일까지
분할납부를 받으려는 금액	분할납부 금액	납부 예정일	비고
1회 원
2회 원
3회 원
위와 같이 「지방행정제재ㆍ부과금의 징수 등에 관한 법률」 제17조제1항 및 같은 법 시행령 제14조제1항에 따라 체납처분 유예를 신청합니다.
				년 월 일
		신청인			(서명 또는 인)
지방자치단체의 장 귀하
첨부서류	체납처분 유예의 사유가 있음을 증명하는 서류	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

작성방법

1.           란은 부과기관에서 적는 사항이니 신청인은 적지 마십시오.

2. 성명(대표자): 개인은 성명, 법인은 법인 대표자 성명을 적습니다.

3. 주민(법인, 외국인)등록번호: 개인(내국인)은 주민등록번호, 법인은 법인등록번호, 외국인은 외국인등록번호를 적습니다.

4. 상호(법인명): 개인사업자는 상호, 법인은 법인등기부상의 법인명을 적습니다.

5. 사업자등록번호: 「부가가치세법」 에 따라 등록된 사업장의 등록번호를 적고, 등록번호가 없는 경우 빈 칸으로 둡니다.

6. 주소(영업소):

- 개인: 주민등록상의 주소를 원칙으로 하되, 주소가 사실상의 거주지와 다른 경우 거주지를 적을 수 있습니다.

- 법인 또는 개인사업자: 법인은 주사무소 소재지, 개인사업자는 주된 사업장 소재지를 적습니다. 다만, 주사무소 또는 주된 사업장 소재지와 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지가 다를 경우 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지를 적을 수 있습니다.

7. 전화번호: 연락이 가능한 일반전화(휴대전화)번호를 적습니다.

8. 전자우편주소: 수신이 가능한 전자우편주소(e-mail 주소)를 적습니다.

9. 부과연도, 기분, 부과번호, 과목, 납부기한, 지방자치단체의 지방행정제재ㆍ부과징수금, 비고: 체납처분 유예를 신청할 당시 체납된 지방행정제재ㆍ부과금에 관련된 사항을 적습니다.

10. 체납처분 유예를 받으려는 금액(지방행정제재ㆍ부과금, 가산금)과 체납처분 유예를 받으려는 사유 및 기간을 적습니다.

11. 분할납부를 신청할 경우 신청하고자 하는 분할납부 금액, 납부 예정일 등을 적습니다.