참고서식 5

특수형태근로종사자ㆍ프리랜서 등 지원 신청서
※ [ ]에는 해당란에 "√" 표시를 합니다.
접수번호			접수일		처리기간: 10일
1. 신청인 정보
① 성명:		② 주민등록번호:
③ 주소:
➃ 연락처:
➄ 특수형태근로종사자･프리랜서 직종 또는 형태 ( )
여수시 생계지원비 신청여부( (0,Ⅹ) ( )
2. 신청내용
신청요건 및 신청액 등 신청내용을 구체적으로 기재
위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢특고, 프리랜서 등 지원｣을 신청합니다. 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
○○자치단체장 귀하
신청인 제출서류	① 지원지원 신청서 1부 ② 특고입증서류 - 휴업확인발급 가능시 : 신청일 전3개월 기간 동안 용역계약서 or 위촉서류or 소득금액증명서 or 노무 미제공확인서 등 - 휴업확인발급 미 가능시 : 소득감소증빙자료(‘19.11∼20.1월 3개월분, 신청월의 수입내역 ③ 휴업 확인서(기관 사실확인서,표준근로계약서) 1부 ④ 보험료 납입증명서 (주민등본상 모든가족), 1부, 건강보험 자격확인서 1부 ⑤ (세대원 전체) 개인정보처리 동의서 1부, 보조금 수급관련 확약서 1부, 근로자 명의 통장 사본 1부					수수료 없음
담당 공무원 확인사항	주민등록등본, 가족관계증명서, 건강보험 자격확인서, 건강보험료 납부내역서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 날인)

참고서식 6

특수형태근로종사자･프리랜서 등 노무미제공 사실확인서

□ 사업장 개요

➀ 사업장명(대표자):

➁ 소재지:

➂ 사업자등록번호(또는 법인등록번호):

➃ 업종:                 ➄ 근로자수:

➅ 연락처:

□ 특수형태근로종사자･프리랜서 등 인적 사항

➀ 성명:

➁ 주민등록번호:

➂ 연락처:

➃ 특수형태근로종사자･프리랜서 직종 또는 형태 (                  )

□ 상기 사업장 대표 ○○○은(는) ○○○이(가) 동 사업장에서 노무를 제공한
특수형태근로종사자 또는 프리랜서로서 코로나19로 인해 ○○○○.○○.○○. ~ ○○○○.○○.○○.(또는 ○월) ○○일의 노무제공을 하지 못하였음을
확인합니다.

2020년     월      일

확인자   ○○○        (서명 또는 인)

◯◯자치단체장 귀하

참고서식 7

표준근로계약서(기간의 정함이 있는 경우)

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간 :      년   월   일부터      년   월   일까지

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

4. 소정근로시간 :    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분~  시   분)

5. 근무일/휴일 : 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금

- 월(일, 시간)급 :                    원

- 상여금 : 있음 (    )                           원,  없음 (     )

- 기타급여(제수당 등) : 있음 (    ),   없음 (    )

·                          원,                                 원

·                          원,                                 원

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

7. 연차유급휴가

- 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

9. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

10. 근로계약, 취업규칙 등의 성실한 이행의무

- 사업주와 근로자는 각자가 근로계약, 취업규칙, 단체협약을 지키고 성실하게 이행하여야 함

11. 기  타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주) 사업체명 :                   (전화 :                )
주    소 :
대 표 자 :                   (서명)

(근로자) 주    소 :
연 락 처 :
성    명 :                   (서명)

참고서식 9

개인정보 처리 동의서

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보의 수집･이용 목적 : 신청자(또는 지원대상자) 지원 대상 요건 확인(심사), 중앙부처 및 유관기관의
관리시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구･설문조사 포함)

○ 수집･이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유･이용기간
필수	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호, 전화번호	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 국세청, 한국고용정보원

○ 개인정보를 제공하는 목적 : 고용보험 가입정보, 세금신고 정보 등 관련자료 확인을 통한 대상자 선정 및 지원비 지급

○ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호

○ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 신청자(또는 지원대상자)의 요건 확인 완료 시까지
(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 지원신청자(또는 지원대상자) 본인 확인 및 요건 확인

○ 수집･이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

○ 고유식별정보의 보유･이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 귀하는 상기 1~3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원신청자(또는 지원대상자)가 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 지원대상자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집･이용･제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집･이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2020년     월      일

신청인                     (서명 또는 인)

◯◯자치단체장 귀하

참고서식 10

보조금 부정수급 관련 확약서

➀ 아래 확약인은 “코로나19 지역고용대응 등 특별지원” 사업과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받지 않겠음을 확약합니다.

➁ 만약, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받는 등 부정수급 행위가 확인된 경우 「보조금 관리에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 추가로 받을 수 있음을 확인합니다.

➂ 또한, 본인은 고소득자가 아님을 확인합니다.

- 고소득자는 지원대상이 아니므로 고소득자일 경우 아래 빈칸에 체크 요망

※ 고소득자일 경우 체크  □ 소득기준 상위 10%<월 8,752,000원 이상>
□ 연소득 7,000만원 이상

구분	위반행위	제재부가금 부과율
보조금수령자	1) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우	500%
	2) 보조금 또는 간접보조금의 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우	300%
	3) 보조금 또는 간접보조금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우	100%

2020년     월      일

확약인    ○○○       (서명 또는 인)

◯◯자치단체장 귀하

코로나19 지역고용대응 등 특별지원사업 지원금 수령을 위한

가족명의 예금계좌 이용신청서

신청인

①성  명

②주민등록번호

-

③주  소

④연락처

전화번호

휴대전화

지원

금

지

급

희

망

계

좌

은 행 명

희망계좌

희망계좌

명 의 인

성        명

주민등록번호

연   락   처

신청인과의

관계

희망계좌

이용사유

신청서 제출에 따른 ‘지원금’ 수급여부 및 이와 관련한 계좌명의인과의 분쟁이 발생할 경우 모든 책임은 본인의 책임으로 할 것을 확약합니다.

☞ 아래 빈 칸에 상기내용을 동일하게 작성합니다.

상기 신청인의 ｢지원금｣을 (         )의 예금계좌로 지급하여 줄 것을 신청합니다.

년    월    일

신 청 인 :               (서명 또는 인)

○○자치단체장 귀하

구비서류: 1. 예금계좌 이용 확약서 및 개인정보제공 동의서(예금계좌 명의자용) 1부

2. 계좌명의인과 신청인의 가족관계 입증서류 1부(주민등록등본, 가족관계증명서, 기본증명서 등)

3. 명의자 통장사본, 통장압류(예정) 등 증빙서류 1부

예금계좌이용 확약서 및 개인정보제공 동의서

1. “코로나19 지역고용대응 등 특별지원”사업에 따라 지원받는 (        )가 본인의 아래 예금계좌를 이용하여 지원금을 지급받는 것에 동의하며,      (        )에게 지급되는 ‘지원금’이 본인의 예금계좌에 입금되었음을 확인하는 즉시 입금액 전액을 인출하여 (        )에게 전해 줄 것을 확약합니다.

은 행 명
계좌번호
신청계좌 명 의 자	성 명
	주민등록번호
	연 락 처
	신청인과의 관계

2. 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 수집ㆍ이용ㆍ제공되는 것에 동의합니다.

수집목적	∙자치단체에서 “코로나19 지역고용대응 등 특별지원”사업에 따라 지원받는 ( )에게 지원금을 대신 수령(본인 명의의 예금계좌 사용)하여 ( )에게 전달
수집 범위	∙성명, 주민등록번호, 연락처, 예금계좌정보(은행명, 계좌번호) 등
처리방법 (이용기간)	∙“코로나19 지역고용대응 등 특별지원”사업 관련 각종 지원신청을 위해 사용･관리하는 중앙부처 및 유관기관의 관리시스템 등에 수집ㆍ이용・제공(동의일로부터 3년)

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집･이용･제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집･이용	2. 제공	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20    년     월     일

확인자 :              (서명 또는 인)