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알레르기질환 의료비 지원 신청서
지 원 대상자	성 명			생 년 월 일
	상병명	□ 아토피피부염(L20) □ 알레르기비염(J30,31) □ 천식(J45)
	주 소
	학교명			어린이집 유치원명
신청인	성 명			전화번호					관계
진료기간		년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 일간)
신청금액		원
입금은행		계좌번호				예금주
상기 본인은 관련서류를 첨부하여 알레르기질환 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 여 수 시 장 귀하
※ 첨부서류 1. 취약계층 증명서(수급자증명서 및 의료급여증) 또는 기관장 추천서 2. 주민등록등본 또는 가족관계확인서 3. 영수증 원본 (진료비, 처방전을 첨부한 약제비, 검사 결과지 첨부한 검사비 ) 4. 진료확인서 (진단서 또는 소견서) 5. 통장사본