■ 마약류 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2019. 3. 12.>
사고 마약류 등의 폐기 신청서
접수번호			접수일							처리기간				7일
신청인 정보	업소명									허가종별 □ 마약류소매업자 □ 마약류취급의료업자 □ 마약류도매업자 □ 마약류관리자
	연락처									FAX (E-Mail)
	업소의 소재지(도로명주소)
	허가번호 ※약국,의료기관-개설(허가)번호/마약류관리자-지정번호
	마약류취급자식별번호 ※마약류통합관리시스템 식별번호
폐기 마약류 정보	연번	제 품 명 (제조회사)		품목코드		제조번호 (사용기한)			최소유통단위 ×개수(+낱개)				총 수량 (단위)		폐기사유
「마약류 관리에 관한 법률」 제12조제2항 및 같은 법 시행규칙 제23조제4항에 따라 위와 같이 사고 마약류 등의 폐기를 신청합니다.
년 월 일
							신청인								(서명 또는 인)
							담당자 성명
							담당자 전화번호
여 수 시 장 귀하
첨부서류	없음																수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]