[2022-     ]

신혼(예비)부부 건강검진 지원신청서

신청인	본인			주민등록번호								국적						건강검진 지원여부		□여 □부
	배우자			주민등록번호								국적						건강검진 지원여부		□여 □부
주 소		(E–mail： )
배우자 거주지		(E–mail： )
연 락 처		자 택				본인휴대폰						배우자휴대폰
혼인신고일 (신혼부부)		년 월 일									혼인예정일 (예비부부)					년 월 일
건강 검진항목		여 성									남 성
		∘초음파검사 □자궁초음파 □질초음파 □유방초음파 ∘자궁질환 관련 검사 □자궁경부암 □자궁경부염 □기타( ) ∘항체검사 □A형간염, 풍진, B형간염, C형간염 ∘소변검사 □당뇨 □단백뇨 ∘성병검사 □매독 □에이즈 □기타( ) ∘흉부 X-Ray □결핵 □폐질환 □기타( ) ∘기타지원항목 □갑상선검사 □간기능검사 □신장기능검사 □난관이상검사 □인유두종바이러스검사 □비타민D검사 □비만도검사 □기타(혈액형,빈혈 ) 검진항목 건(건강검진 진료내역 별첨)									∘항체검사 □A형간염, B형간염, C형간염 ∘소변검사 □당뇨 □단백뇨 ∘성병검사 □매독 □에이즈 □기타( ) ∘흉부 X-Ray □결핵 □폐질환 □기타( ) ∘정액검사 □정자정밀형태검사 □기타( ) ∘기타지원항목 □간기능검사 □신장기능검사 □콜레스테롤검사 □심전도검사 □전립선 수치검사□혈액형 □기타( ) 검진항목 건(건강검진 진료내역 별첨)
검진일자											검진기관명
청구금액											지원금액
중복지원여부
은행명					계좌번호										예금주
※ 붙임서류： 해당서류 구비 시 체크 □ 개인정보 제공 동의서 □ 주민등록등본 1부 (단, 부부 또는 직계비속의 주소지가 다를 경우 가족관계증명서 1부 제출) □ 혼인관계증명서 1부 □ 예식장계약서 1부 □ 진료비 내역서(본인부담금 확인가능 서류) 1부 □ 진료비 영수증 1부 □ 통장 사본 1부										<유의사항> ① 검진지정항목 범위 내 검진기관의 종류나 개수에 상관 없으며 지원한도금액 내에서 지원가능. 【지원 한도액：여성 17만원 이내, 남성 9만원 이내】 ② 시군, 건강보험공단, 후원기관 등에서 시행하는 건강검진 사업과 관련 같은 검진항목으로는 지원받을 수 없음. ※중복되는 검진항목이 아닌 경우 보건소장의 확인을 통해 지원가능. ③ 전라남도 이외 지역의 검진기관은 지원받을 수 없음.
위 기재사항 중 허위 및 부당한 청구 있을 경우 지원대상 제외 및 지원금액을 전액환수 조치하는 것에 동의하며, 위와 같이 신혼(예비)부부 건강검진 지원을 신청합니다. 2022 년 월 일 신 청 인(본인): (서명) 시군 보건소장 귀하

신혼(예비)부부 건강검진지원 개인정보 제공 동의서

신혼(예비)부부 건강검진지원 사업신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. 【 다 음 】 ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 전남도, 도내 보건소 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 신혼(예비)부부 건강검진지원 대상자 선정 및 관리 ○ 신혼(예비)부부 건강검진지원 대상자 선정 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 신혼(예비)부부 건강검진지원 사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 신혼(예비)부부 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소 ○ 신혼(예비)부부를 제외한 가족 : 성명, 주민등록번호, 주소 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 전라남도 및 시군에서 대상자 선정⋅관리를 위한 개인정보 수집 ⋅활용 시 : 5년간 ❐ 개인정보 조회ㆍ열람ㆍ활용 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회ㆍ열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 납부여부 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 신혼(예비)부부 건강검진지원 대상자 선정신청, 시술현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 신혼(예비)부부 건강검진지원 대상자 선정이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ‘행정정보공동이용’ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 “신혼(예비)부부 건강검진 지원”사업과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 2022년 월 일
동의자 성명			관계		동의확인(서명)
					(인)
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※ 관계표시 방법 : 본인(건강검진 받는 여성), 남편, 아들, 딸