■ 정보통신공사업법 시행규칙 [별지 제12호서식]

정보통신설비 유지보수ㆍ관리자 선임신고증명서 발급신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 적지 않습니다.
접수번호			접수일시					처리기간 즉시
신청인 (관리주체)	상호(명칭)							대표자 성명
	사업자등록번호							전화번호
	주소
대상 건축물 등	건축물	연면적 ㎡						용도
	주소
신청사유						신청부수
「정보통신공사업법」 제37조의4제4항 및 같은 법 시행규칙 제10조제5항에 따라 위와 같이 정보통신설비 유지보수ㆍ관리자 선임신고증명서 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인									(서명 또는 인)
여수시장				귀하
신청인 제출서류	신청인의 위임장(대리인 신청 시)									수수료 없 음
담당공무원 확인사항	신청인(대리인) 신분증
유의사항
신청인의 서명 또는 날인은 본인이 직접 해야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다.